[smartdoctor] Re: Smjernice i medicina zasnovana na dokazima
- From: "Bozena Sankovic" <bozena.sankovic@xxxxxxxxxxx>
- To: <smartdoctor@xxxxxxxxxxxxx>
- Date: Fri, 31 Aug 2012 21:25:59 +0200
Gospodin doktor specijalist Knežević je umislija da je on Suljo
Veličanstveni
-----Original Message-----
From: smartdoctor-bounce@xxxxxxxxxxxxx
[mailto:smartdoctor-bounce@xxxxxxxxxxxxx] On Behalf Of Natasa Ban Toskic
Sent: Thursday, August 30, 2012 1:15 PM
To: smartdoctor@xxxxxxxxxxxxx
Subject: [smartdoctor] Re: Smjernice i medicina zasnovana na dokazima
uz LN priložen je izvadak iz liste lijekova sa administrativnim ograničenjem
u propisivanju na teret hzzo(i nadležnog lom) da bi se kolegama kliničarima,
kroz dostupan medij, naširoko i vrlo obzirno, objasnilo i razjasnilo sa
kakvim se problemima, u poštovanju njihovih nalaza, susreću lomovi te da bi
ih se upozorilo da su i oni u obvezi poštivanja propisa osig kuće za koju
rade(a drugi plaćaju globe i dolaze u sukobe sa pacijentom). Isto tako, da
bi kolege kliničari prihvatili obvezu objašnjavanja pacijentu zašto su neki
lijek(sa ograničenom indikacijom od strane hzzo) preporučili iako se ne može
dobiti na soc. rp te da se preporuča kupovanje istog uz priv rp napisan na
licu mjesta. Svrha tih dodataka LN nije bilo proglašavanje novih smjernica
za liječenje niti je to igdje napisano na taj način.
Kao da i mi ne znamo da administrativna ograničenja hzzo nisu uvijek u vezi
sa medicinskom opravdanošću terapije...
Dana 30.8.2012., kontakt Natasa Ban Toskic <natasa.bantoskic@xxxxxxxxx> je
napisao:
> UZ LN
>
> Dana 30.8.2012., kontakt Zrinko Karlović <zrinko.karlovic@xxxxxxxxx>
> je
> napisao:
>> Sasvim je točno da su neke smjernice zastarjele, krive itd. No s
>> druge strane je li naši uvaženi kliničari donose smjernice i pišu
>> nalaze, i napokon jesu li zaposleni na svojim radnim mjestima za
>> potrebe stručnih društava, visokih znanstvenih ideala ili zbog
pacijenata?
>>
>> Što će vrijediti bilo kome, a u prvom redu pacxijentu, ako mu po
>> smjernicama napišu terapiju koju on neće moći primjenjivati jer mu je
>> HZZO po svojim smjernicama neće platiti, a velika većina pacijenata
>> ne može osobno snositi troškove, pogotovo jer se u pravilu ne radi o
>> kratkoj, akutnoj nego doživotnoj terapiji. Nije li vrijeme da i
>> kliničari počnu živjeti u realnom svijetu? Ili su oni posvećeni
>> lescientpourlescientisti kojima zaista stručno, etički i prije svega
>> moralno može i smije biti svejedno što će se dogoditi s pacijentom
>> iste sekunde kad mu kroz vrata nestane iz vidokruga?
>>
>> Naravno da uz takav mentalitet ne možemo očekivati podršku kad se mi
>> zalažemo za neka prava i regulaciju statusa pacijenta (od ukidanja
>> laboratorija kao svježeg primjera pa nadalje). Jer pacijent je
>> nekima samo sredstvo da stvaraju, kroje i prekrajaju smjernice.
>> Smjernice su izgleda zamijenile Bibliju, jedino što je ona bila
>> nepromjenjiva, sadašnji status vrhunskih kliničara podsjeća na papu i
>> njegove enciklike jer ako se već Biblija ne smije mijenjati papa
>> smije promijeniti neka njena tumačenja.
>> I
>> onda je opet on nepogrešiv a od Biblije i smjernica ne smije se
>> odstupati.
>> Njjihovo postupanje podsjeća na ortodoksne židovske stavove po kojima
>> se ne smije ni spašavati ljudski život ako bi se pri tome moralo
>> nešto raditi na sabat.
>>
>>
>> Dana 30. kolovoza 2012. 10:50 Neven Škaro <neven.skaro@xxxxxxxxx> je
>> napisao/la:
>>
>>> S kolegom se moram složiti. Smjernice za antilipemike se izgleda
>>> samo prepisuju iz godine u godinu, ne prate struku i nove kliničke
>>> smjernice kompetetnih društava... na kraju takve kakve su malo tko
>>> ih i poštuje. A ima i puno lošijih i besmislenijih "smjernica" u
>>> listi lijekova HZZO-a....
>>>
>>>
>>> Čini mi se da autor uopće nije shvatio tekst u LN niti njegovu
>>> svrhu,
>>>> a ovaj članak mogao je objaviti u LN i poslati ga povjerenstvu za
>>>> lijekove
>>>>
>>>> Dana 29.8.2012., kontakt Leonardo Bressan
>>>> <ordinacija.dr.leonardo.**bressan@xxxxxxxxx<ordinacija.dr.leonardo.
>>>> bressan@xxxxxxxxx>>
>>>> je napisao:
>>>>
>>>>> *Objavljeno: 23.07.2012.*Smjernice i medicina zasnovana na
>>>>> dokazima *U broju 106 Liječničkih novina iz veljače 2012. godine
>>>>> objavljene su Smjernice za propisivanje lijekova kojih bi se
>>>>> (premda to izrijekom nije
>>>>> navedeno) trebali pridržavati svi liječnici primarne i sekundarne
>>>>> zdravstvene zaštite, a koji su članovi Hrvatske liječničke komore
>>>>> (HLK).*
>>>>>
>>>>> - Autor:
>>>>> - prim. dr. sc. Aleksandar Knežević
>>>>>
>>>>> Pri tome se ulazi u jednu novu i upitnu praksu u kojoj se članovi
>>>>> HLK obvezuju držati naputaka jedne osiguravajuće kuće, u ovom
>>>>> slučaju Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO), čije
>>>>> naputke (koje HZZO naziva
>>>>> napomene) za propisivanje lijekova s njihove Osnovne i Dopunske
>>>>> liste lijekova je HLK prihvatila kao svoje te ih je proglasila
>>>>> smjernicama, premda ih HZZO takvima ne naziva.
>>>>>
>>>>> Iako je HZZO vodeća i u stvarnosti u ovom trenutku zapravo jedina
>>>>> osiguravajuća kuća koja financira gotovo svu farmakoterapiju u
>>>>> nas, postavlja se pitanje što će biti kad se u budućnosti pojavi
>>>>> nova osiguravajuća kuća sa svojim naputcima za primjenu lijekova i
>>>>> da li će ih tada HLK proglasiti svojim smjernicama te obvezivati
>>>>> svoje članove da ih se drže.
>>>>> Kliničke smjernice
>>>>>
>>>>> Dobre kliničke smjernice moraju biti: valjane, reproducibilne,
>>>>> realne, primjenjive u praksi, fleksibilne, jasne. One moraju biti
>>>>> zasnovane na multidisciplinarnom pristupu, promovirati
>>>>> najekonomičniji postupke, imati dobre reference te što
>>>>> jednostavnije i razumljivije tablične i grafičke prikaze.
>>>>>
>>>>> Kliničke smjernice predstavljaju sustav preporuka za provođenje
>>>>> dijagnostike, prevencija i liječenja kako u javnom zdravstvu tako
>>>>> i u kliničkoj medicini. Njihova glavna namjera je olakšati
>>>>> liječniku praktičaru uporabu u svakodnevnoj praksi sve većeg broja
>>>>> spoznaja iz kliničkih studija ali i dobre kliničke prakse, što
>>>>> zajedno zovemo medicinom zasnovanom na dokazima. One omogućavaju
>>>>> provedbu najviših standarda u liječenju i prevenciji premda same
>>>>> po sebi, bez ostalih mjera primarno adekvatne dostupnosti
>>>>> dijagnostičkih i terapijskih postupaka, nisu za to dostatne.
>>>>>
>>>>> Dobre kliničke smjernice moraju biti: valjane, reproducibilne,
>>>>> realne, primjenjive u praksi, fleksibilne, jasne. One moraju biti
>>>>> zasnovane na multidisciplinarnom pristupu, promovirati
>>>>> najekonomičniji postupke, imati dobre reference te što
>>>>> jednostavnije i razumljivije tablične i grafičke prikaze. Proces
>>>>> stvaranja smjernica mora biti transparentan i treba jasno
>>>>> naglasiti što je u njima zasnovano na velikim kontroliranim
>>>>> kliničkim studijama, što na registrima i dobroj kliničkoj praksi,
>>>>> a što je konsenzus stručnjaka. Pri tome postoji više sustava za
>>>>> analizu jačine kliničkih dokaza te stupnja preporuka koji iz njih
>>>>> proizlaze.
>>>>>
>>>>> Premda su smjernice najviše zasnovane na dobrim kontroliranim
>>>>> kliničkim ispitivanjima te što ih više potkrepljuje jednu tvrdnju
>>>>> to je veća razina dokaza i viši stupanj preporuke, ipak taj
>>>>> pristup ima i određene slabosti.
>>>>> Randomizirana klinička ispitivanja se provode u relativno maloj i
>>>>> često nereprezentativnoj populaciji (npr. strogo su definirani
>>>>> komorbiditeti bolesnika, dodatna terapija, te.ina bolesti itd.)
>>>>> koja ne odgovara onim bolesnicima koje liječnici uobičajeno
>>>>> susreću tako da autori smjernica često ekstrapoliraju rezultate
>>>>> kliničkih studija na opću populaciju koja zapravo često nije
>>>>> zastupljena u kliničkim ispitivanjima. U postupku primjene
>>>>> rezultata kliničkih ispitivanja na preporuke za svakodnevnu praksu
>>>>> različiti eksperti često na osnovu istih rezultata izvode
>>>>> različite zaključke.
>>>>>
>>>>> Najbolji primjere za to su smjernice za liječenje arterijske
>>>>> hipertenzije gdje američki autori kao prvi lijek preporučuju
>>>>> diuretik, engleski autori ACE inhibitor ili kalcijski antagonist
>>>>> dok su kod europskih smjernica svi antihipertenzivi ravnopravni.
>>>>>
>>>>> Također *treba uvijek imati na umu da su smjernice pisane za
>>>>> prosječnog bolesnika, odnosno definiranu populaciju, dok liječnik
>>>>> često ispred sebe ima specifičnog bolesnika sa svim njegovim
>>>>> posebnostima, čega su autori smjernica svjesni i često su u njima
>>>>> opisane situacije u kojima je moguće odstupiti od općih načela
>>>>> koje propisuju smjernice*.
>>>>> Smjernice kardiološkog društva
>>>>>
>>>>> Smjernice su po definiciji skup preporuka koje liječnik
>>>>> prilagođava pojedinom bolesniku.
>>>>>
>>>>> Smjernice Europskog kardiološkog društva, a koje su istovremeno i
>>>>> smjernice Hrvatskog kardiološkog društva (HKD) predstavljaju
>>>>> primjer dobrih i transparentno urađenih smjernica utemeljenim na
>>>>> medicini zasnovanoj na dokazima. Ako s njima usporedimo Smjernice
>>>>> HLK vidimo da one to nisu.
>>>>> Ako
>>>>> analiziramo poglavlje Smjernica iz djelatnosti kardiologije (koja
>>>>> nas najviše zanima) onda se preporuka za primjenu statina zasniva
>>>>> na vrijednosti ukupnog kolesterola koji se u najnovijim HKD
>>>>> smjernicama praktično ne spominje već se indikacija za primjenu i
>>>>> praćenje učinkovitosti hipolipemične terapije bazira na praćenju
>>>>> LDL kolesterola, a ukupni kolesterol se spominje samo ako mu je
>>>>> vrijednost veća od 8 mmol/L i kada je obavezna terapija
>>>>> hipolipemikom.
>>>>>
>>>>> No, ako zanemarimo vrijednost LDL kolesterola onda se u
>>>>> Smjernicama HLK preporuka za primjenu statina u sekundarnoj
>>>>> prevenciji može prihvatiti, dok je u primarnoj prevenciji potpuno
>>>>> neprihvatljiva i neusklađena s recentnim smjernicama. Naime,
>>>>> preporuka se temelji samo na vrijednosti ukupnog kolesterola koja
>>>>> nakon dijete od tri mjeseca mora biti >7 mmol/L da bi se započela
>>>>> terapija. Pri tome se u potpunosti zanemaruju ostali čimbenici
>>>>> kardiovaskularnog rizika izraženi SCORE ljestvicom. Po toj
>>>>> smjernici primjerice žena stara 40 godina koja ima nizak
>>>>> kardiovaskularni rizik treba nepotrebno primati statin ako joj je
>>>>> kolesterol >7 mmol/L.
>>>>> Istovremeno,
>>>>> osoba s visokim kardiovaskularnim rizikom, a s vrijednosti ukupnog
>>>>> kolesterola od npr. 6,5 mmol/L ne smije primati statin premda mu
>>>>> je on prema svim dokazima apsolutno indiciran. Također je
>>>>> odrednica za primjenu ezetimiba vezana samo za vrijednost ukupnog
>>>>> kolesterola >6 mmol/L bez navođenja ukupnog kardiovaskularnog
>>>>> rizika prema SCORE ljestvici što je apsolutno neprihvatljivo.
>>>>>
>>>>> Temeljem svega navedenog smatram da je neprimjereno da HLK
>>>>> prepisuje naputke o primjeni lijekova jedne osiguravajuće kuće
>>>>> (makar tako važne i dominantne kao što je HZZO u ovom trenutku u
>>>>> Hrvatskoj) i da ih proglašava terapijskim smjernicama bez
>>>>> transparentnog navođenja njihovog stvaranja te da (što je najviše
>>>>> upitno) obvezuje članove HLK na njihovu primjenu, a što nijedne
>>>>> smjernice nemaju, jer su one po definiciji skup preporuka koje
>>>>> liječnik prilagođava pojedinom bolesniku.
>>>>> Literatura
>>>>>
>>>>> 1. Hrvatska liječnička komora. Smjernice za propisavanje lijekova.
>>>>> Liječničke novine. 2012;12(106).
>>>>> 2. Garber AM. Evidence - based guidelines as a foundation for
>>>>> performance incentives. Health Affairs. 2005;24:174-9.
>>>>> 3. Clinical practice guidelines and healthcare decisions:
>>>>> credibility gaps and unfulfilled promises? Nat Clin Pract Oncol.
>>>>> 2005;2:480-1.
>>>>> 4. EAS/ESC guidelines for the management of dyslipidemias. Eur
>>>>> Heart J.
>>>>> 2011;32: 1769-818.
>>>>> 5. Reiner Ž. Što novo donose prve smjernice o liječenju
>>>>> dislipidemija Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za
aterosklerozu?
>>>>> Kardio
>>>>> list. 2011;6(9-10):119-124.
>>>>> 6. Vitezić D, Knežević A. Smjernice u propisivanju lijekova u
>>>>> hipertenziji.
>>>>> U: Francetić I, Vitezić D ur. Osnove kliniËke farmakologije.
>>>>> Zagreb, Medicinska naklada 2007; 234-44.
>>>>> 7. Knežević A, Vitezić D. Smjernice u propisivanju hipolipemičkih
>>>>> lijekova.
>>>>> U: Francetić I, Vitezić D ur. Osnove kliničke farmakologije.
>>>>> Zagreb, Medicinska naklada 2007;245-52.
>>>>> 8. Reiner Ž, Božikov B, Car N, Knežević A, Kokić S, Metelko Ž i sur.
>>>>> Preporuke Hrvatskih stručnih društava o liječenju makrovaskularnih
>>>>> i mikrovaskularnih komplikacija u bolesnika s metaboličkim
>>>>> sindromom i šećernom bolesti tipa 2 - liječenje preostaloga
>>>>> kardiovaskularnog rizika.
>>>>> Liječn Vjesn. 2009;131:1-3.
>>>>>
>>>>> Aleksandar Knežević
>>>>>
>>>>> Opća bolnica Zadar, Zadar, Hrvatska
>>>>>
>>>>> Preuzeto iz: Cardiologia CROATICA 2012;7(5-6):143 -
>>>>> 145.<http://www.kardio.hr/**cardiologia-croatica/444-**
>>>>> cardiologia-croatica-2012.html<http://www.kardio.hr/cardiologia-cr
>>>>> oatica/444-cardiologia-croatica-2012.html>
>>>>> **>
>>>>>
>>>>>
>>>>> Copyright (c) 2001-2012 PLIVA Hrvatska d.o.o. Sva prava pridržana
>>>>>
>>>>>
>>>>
>>>
>>>
>>
>
>
> --
> Nataša
>
--
Nataša
Other related posts:
