[smartdoctor] Re: Smjernice i medicina zasnovana na dokazima
- From: Natasa Ban Toskic <natasa.bantoskic@xxxxxxxxx>
- To: smartdoctor@xxxxxxxxxxxxx
- Date: Thu, 30 Aug 2012 13:14:34 +0200
uz LN priložen je izvadak iz liste lijekova sa administrativnim
ograničenjem u propisivanju na teret hzzo(i nadležnog lom) da bi se
kolegama kliničarima, kroz dostupan medij, naširoko i vrlo obzirno,
objasnilo i razjasnilo sa kakvim se problemima, u poštovanju njihovih
nalaza, susreću lomovi te da bi ih se upozorilo da su i oni u obvezi
poštivanja propisa osig kuće za koju rade(a drugi plaćaju globe i
dolaze u sukobe sa pacijentom). Isto tako, da bi kolege kliničari
prihvatili obvezu objašnjavanja pacijentu zašto su neki lijek(sa
ograničenom indikacijom od strane hzzo) preporučili iako se ne može
dobiti na soc. rp te da se preporuča kupovanje istog uz priv rp
napisan na licu mjesta. Svrha tih dodataka LN nije bilo proglašavanje
novih smjernica za liječenje niti je to igdje napisano na taj način.
Kao da i mi ne znamo da administrativna ograničenja hzzo nisu uvijek u
vezi sa medicinskom opravdanošću terapije...
Dana 30.8.2012., kontakt Natasa Ban Toskic
<natasa.bantoskic@xxxxxxxxx> je napisao:
> UZ LN
>
> Dana 30.8.2012., kontakt Zrinko Karlović <zrinko.karlovic@xxxxxxxxx> je
> napisao:
>> Sasvim je točno da su neke smjernice zastarjele, krive itd. No s druge
>> strane je li naši uvaženi kliničari donose smjernice i pišu nalaze, i
>> napokon jesu li zaposleni na svojim radnim mjestima za potrebe stručnih
>> društava, visokih znanstvenih ideala ili zbog pacijenata?
>>
>> Što će vrijediti bilo kome, a u prvom redu pacxijentu, ako mu po
>> smjernicama napišu terapiju koju on neće moći primjenjivati jer mu je
>> HZZO
>> po svojim smjernicama neće platiti, a velika većina pacijenata ne može
>> osobno snositi troškove, pogotovo jer se u pravilu ne radi o kratkoj,
>> akutnoj nego doživotnoj terapiji. Nije li vrijeme da i kliničari počnu
>> živjeti u realnom svijetu? Ili su oni posvećeni lescientpourlescientisti
>> kojima zaista stručno, etički i prije svega moralno može i smije biti
>> svejedno što će se dogoditi s pacijentom iste sekunde kad mu kroz vrata
>> nestane iz vidokruga?
>>
>> Naravno da uz takav mentalitet ne možemo očekivati podršku kad se mi
>> zalažemo za neka prava i regulaciju statusa pacijenta (od ukidanja
>> laboratorija kao svježeg primjera pa nadalje). Jer pacijent je nekima
>> samo
>> sredstvo da stvaraju, kroje i prekrajaju smjernice. Smjernice su izgleda
>> zamijenile Bibliju, jedino što je ona bila nepromjenjiva, sadašnji status
>> vrhunskih kliničara podsjeća na papu i njegove enciklike jer ako se već
>> Biblija ne smije mijenjati papa smije promijeniti neka njena tumačenja.
>> I
>> onda je opet on nepogrešiv a od Biblije i smjernica ne smije se
>> odstupati.
>> Njjihovo postupanje podsjeća na ortodoksne židovske stavove po kojima se
>> ne
>> smije ni spašavati ljudski život ako bi se pri tome moralo nešto raditi
>> na
>> sabat.
>>
>>
>> Dana 30. kolovoza 2012. 10:50 Neven Škaro <neven.skaro@xxxxxxxxx> je
>> napisao/la:
>>
>>> S kolegom se moram složiti. Smjernice za antilipemike se izgleda samo
>>> prepisuju iz godine u godinu, ne prate struku i nove kliničke smjernice
>>> kompetetnih društava... na kraju takve kakve su malo tko ih i poštuje. A
>>> ima i puno lošijih i besmislenijih "smjernica" u listi lijekova
>>> HZZO-a....
>>>
>>>
>>> Čini mi se da autor uopće nije shvatio tekst u LN niti njegovu svrhu,
>>>> a ovaj članak mogao je objaviti u LN i poslati ga povjerenstvu za
>>>> lijekove
>>>>
>>>> Dana 29.8.2012., kontakt Leonardo Bressan
>>>> <ordinacija.dr.leonardo.**bressan@xxxxxxxxx<ordinacija.dr.leonardo.bressan@xxxxxxxxx>>
>>>> je napisao:
>>>>
>>>>> *Objavljeno: 23.07.2012.*Smjernice i medicina zasnovana na dokazima
>>>>> *U broju 106 Liječničkih novina iz veljače 2012. godine objavljene su
>>>>> Smjernice za propisivanje lijekova kojih bi se (premda to izrijekom
>>>>> nije
>>>>> navedeno) trebali pridržavati svi liječnici primarne i sekundarne
>>>>> zdravstvene zaštite, a koji su članovi Hrvatske liječničke komore
>>>>> (HLK).*
>>>>>
>>>>> - Autor:
>>>>> - prim. dr. sc. Aleksandar Knežević
>>>>>
>>>>> Pri tome se ulazi u jednu novu i upitnu praksu u kojoj se članovi HLK
>>>>> obvezuju držati naputaka jedne osiguravajuće kuće, u ovom slučaju
>>>>> Hrvatskog
>>>>> zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO), čije naputke (koje HZZO
>>>>> naziva
>>>>> napomene) za propisivanje lijekova s njihove Osnovne i Dopunske liste
>>>>> lijekova je HLK prihvatila kao svoje te ih je proglasila smjernicama,
>>>>> premda ih HZZO takvima ne naziva.
>>>>>
>>>>> Iako je HZZO vodeća i u stvarnosti u ovom trenutku zapravo jedina
>>>>> osiguravajuća kuća koja financira gotovo svu farmakoterapiju u nas,
>>>>> postavlja se pitanje što će biti kad se u budućnosti pojavi nova
>>>>> osiguravajuća kuća sa svojim naputcima za primjenu lijekova i da li će
>>>>> ih
>>>>> tada HLK proglasiti svojim smjernicama te obvezivati svoje članove da
>>>>> ih
>>>>> se
>>>>> drže.
>>>>> Kliničke smjernice
>>>>>
>>>>> Dobre kliničke smjernice moraju biti: valjane, reproducibilne, realne,
>>>>> primjenjive u praksi, fleksibilne, jasne. One moraju biti zasnovane na
>>>>> multidisciplinarnom pristupu, promovirati najekonomičniji postupke,
>>>>> imati
>>>>> dobre reference te što jednostavnije i razumljivije tablične i
>>>>> grafičke
>>>>> prikaze.
>>>>>
>>>>> Kliničke smjernice predstavljaju sustav preporuka za provođenje
>>>>> dijagnostike, prevencija i liječenja kako u javnom zdravstvu tako i u
>>>>> kliničkoj medicini. Njihova glavna namjera je olakšati liječniku
>>>>> praktičaru
>>>>> uporabu u svakodnevnoj praksi sve većeg broja spoznaja iz kliničkih
>>>>> studija
>>>>> ali i dobre kliničke prakse, što zajedno zovemo medicinom zasnovanom
>>>>> na
>>>>> dokazima. One omogućavaju provedbu najviših standarda u liječenju i
>>>>> prevenciji premda same po sebi, bez ostalih mjera primarno adekvatne
>>>>> dostupnosti dijagnostičkih i terapijskih postupaka, nisu za to
>>>>> dostatne.
>>>>>
>>>>> Dobre kliničke smjernice moraju biti: valjane, reproducibilne, realne,
>>>>> primjenjive u praksi, fleksibilne, jasne. One moraju biti zasnovane na
>>>>> multidisciplinarnom pristupu, promovirati najekonomičniji postupke,
>>>>> imati
>>>>> dobre reference te što jednostavnije i razumljivije tablične i
>>>>> grafičke
>>>>> prikaze. Proces stvaranja smjernica mora biti transparentan i treba
>>>>> jasno
>>>>> naglasiti što je u njima zasnovano na velikim kontroliranim kliničkim
>>>>> studijama, što na registrima i dobroj kliničkoj praksi, a što je
>>>>> konsenzus
>>>>> stručnjaka. Pri tome postoji više sustava za analizu jačine kliničkih
>>>>> dokaza te stupnja preporuka koji iz njih proizlaze.
>>>>>
>>>>> Premda su smjernice najviše zasnovane na dobrim kontroliranim
>>>>> kliničkim
>>>>> ispitivanjima te što ih više potkrepljuje jednu tvrdnju to je veća
>>>>> razina
>>>>> dokaza i viši stupanj preporuke, ipak taj pristup ima i određene
>>>>> slabosti.
>>>>> Randomizirana klinička ispitivanja se provode u relativno maloj i
>>>>> često
>>>>> nereprezentativnoj populaciji (npr. strogo su definirani komorbiditeti
>>>>> bolesnika, dodatna terapija, te.ina bolesti itd.) koja ne odgovara
>>>>> onim
>>>>> bolesnicima koje liječnici uobičajeno susreću tako da autori smjernica
>>>>> često ekstrapoliraju rezultate kliničkih studija na opću populaciju
>>>>> koja
>>>>> zapravo često nije zastupljena u kliničkim ispitivanjima. U postupku
>>>>> primjene rezultata kliničkih ispitivanja na preporuke za svakodnevnu
>>>>> praksu
>>>>> različiti eksperti često na osnovu istih rezultata izvode različite
>>>>> zaključke.
>>>>>
>>>>> Najbolji primjere za to su smjernice za liječenje arterijske
>>>>> hipertenzije
>>>>> gdje američki autori kao prvi lijek preporučuju diuretik, engleski
>>>>> autori
>>>>> ACE inhibitor ili kalcijski antagonist dok su kod europskih smjernica
>>>>> svi
>>>>> antihipertenzivi ravnopravni.
>>>>>
>>>>> Također *treba uvijek imati na umu da su smjernice pisane za
>>>>> prosječnog
>>>>> bolesnika, odnosno definiranu populaciju, dok liječnik često ispred
>>>>> sebe
>>>>> ima specifičnog bolesnika sa svim njegovim posebnostima, čega su
>>>>> autori
>>>>> smjernica svjesni i često su u njima opisane situacije u kojima je
>>>>> moguće
>>>>> odstupiti od općih načela koje propisuju smjernice*.
>>>>> Smjernice kardiološkog društva
>>>>>
>>>>> Smjernice su po definiciji skup preporuka koje liječnik prilagođava
>>>>> pojedinom bolesniku.
>>>>>
>>>>> Smjernice Europskog kardiološkog društva, a koje su istovremeno i
>>>>> smjernice
>>>>> Hrvatskog kardiološkog društva (HKD) predstavljaju primjer dobrih i
>>>>> transparentno urađenih smjernica utemeljenim na medicini zasnovanoj na
>>>>> dokazima. Ako s njima usporedimo Smjernice HLK vidimo da one to nisu.
>>>>> Ako
>>>>> analiziramo poglavlje Smjernica iz djelatnosti kardiologije (koja nas
>>>>> najviše zanima) onda se preporuka za primjenu statina zasniva na
>>>>> vrijednosti ukupnog kolesterola koji se u najnovijim HKD smjernicama
>>>>> praktično ne spominje već se indikacija za primjenu i praćenje
>>>>> učinkovitosti hipolipemične terapije bazira na praćenju LDL
>>>>> kolesterola,
>>>>> a
>>>>> ukupni kolesterol se spominje samo ako mu je vrijednost veća od 8
>>>>> mmol/L
>>>>> i
>>>>> kada je obavezna terapija hipolipemikom.
>>>>>
>>>>> No, ako zanemarimo vrijednost LDL kolesterola onda se u Smjernicama
>>>>> HLK
>>>>> preporuka za primjenu statina u sekundarnoj prevenciji može
>>>>> prihvatiti,
>>>>> dok
>>>>> je u primarnoj prevenciji potpuno neprihvatljiva i neusklađena s
>>>>> recentnim
>>>>> smjernicama. Naime, preporuka se temelji samo na vrijednosti ukupnog
>>>>> kolesterola koja nakon dijete od tri mjeseca mora biti >7 mmol/L da bi
>>>>> se
>>>>> započela terapija. Pri tome se u potpunosti zanemaruju ostali
>>>>> čimbenici
>>>>> kardiovaskularnog rizika izraženi SCORE ljestvicom. Po toj smjernici
>>>>> primjerice žena stara 40 godina koja ima nizak kardiovaskularni rizik
>>>>> treba
>>>>> nepotrebno primati statin ako joj je kolesterol >7 mmol/L.
>>>>> Istovremeno,
>>>>> osoba s visokim kardiovaskularnim rizikom, a s vrijednosti ukupnog
>>>>> kolesterola od npr. 6,5 mmol/L ne smije primati statin premda mu je on
>>>>> prema svim dokazima apsolutno indiciran. Također je odrednica za
>>>>> primjenu
>>>>> ezetimiba vezana samo za vrijednost ukupnog kolesterola >6 mmol/L bez
>>>>> navođenja ukupnog kardiovaskularnog rizika prema SCORE ljestvici što
>>>>> je
>>>>> apsolutno neprihvatljivo.
>>>>>
>>>>> Temeljem svega navedenog smatram da je neprimjereno da HLK prepisuje
>>>>> naputke o primjeni lijekova jedne osiguravajuće kuće (makar tako važne
>>>>> i
>>>>> dominantne kao što je HZZO u ovom trenutku u Hrvatskoj) i da ih
>>>>> proglašava
>>>>> terapijskim smjernicama bez transparentnog navođenja njihovog
>>>>> stvaranja
>>>>> te
>>>>> da (što je najviše upitno) obvezuje članove HLK na njihovu primjenu, a
>>>>> što
>>>>> nijedne smjernice nemaju, jer su one po definiciji skup preporuka koje
>>>>> liječnik prilagođava pojedinom bolesniku.
>>>>> Literatura
>>>>>
>>>>> 1. Hrvatska liječnička komora. Smjernice za propisavanje lijekova.
>>>>> Liječničke novine. 2012;12(106).
>>>>> 2. Garber AM. Evidence - based guidelines as a foundation for
>>>>> performance
>>>>> incentives. Health Affairs. 2005;24:174-9.
>>>>> 3. Clinical practice guidelines and healthcare decisions: credibility
>>>>> gaps
>>>>> and unfulfilled promises? Nat Clin Pract Oncol. 2005;2:480-1.
>>>>> 4. EAS/ESC guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart
>>>>> J.
>>>>> 2011;32: 1769-818.
>>>>> 5. Reiner Ž. Što novo donose prve smjernice o liječenju dislipidemija
>>>>> Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za aterosklerozu?
>>>>> Kardio
>>>>> list. 2011;6(9-10):119-124.
>>>>> 6. Vitezić D, Knežević A. Smjernice u propisivanju lijekova u
>>>>> hipertenziji.
>>>>> U: Francetić I, Vitezić D ur. Osnove kliniËke farmakologije. Zagreb,
>>>>> Medicinska naklada 2007; 234-44.
>>>>> 7. Knežević A, Vitezić D. Smjernice u propisivanju hipolipemičkih
>>>>> lijekova.
>>>>> U: Francetić I, Vitezić D ur. Osnove kliničke farmakologije. Zagreb,
>>>>> Medicinska naklada 2007;245-52.
>>>>> 8. Reiner Ž, Božikov B, Car N, Knežević A, Kokić S, Metelko Ž i sur.
>>>>> Preporuke Hrvatskih stručnih društava o liječenju makrovaskularnih i
>>>>> mikrovaskularnih komplikacija u bolesnika s metaboličkim sindromom i
>>>>> šećernom bolesti tipa 2 - liječenje preostaloga kardiovaskularnog
>>>>> rizika.
>>>>> Liječn Vjesn. 2009;131:1-3.
>>>>>
>>>>> Aleksandar Knežević
>>>>>
>>>>> Opća bolnica Zadar, Zadar, Hrvatska
>>>>>
>>>>> Preuzeto iz: Cardiologia CROATICA 2012;7(5-6):143 -
>>>>> 145.<http://www.kardio.hr/**cardiologia-croatica/444-**
>>>>> cardiologia-croatica-2012.html<http://www.kardio.hr/cardiologia-croatica/444-cardiologia-croatica-2012.html>
>>>>> **>
>>>>>
>>>>>
>>>>> Copyright (c) 2001-2012 PLIVA Hrvatska d.o.o. Sva prava pridržana
>>>>>
>>>>>
>>>>
>>>
>>>
>>
>
>
> --
> Nataša
>
--
Nataša
Other related posts:
