[smartdoctor] Re: Smjernice i medicina zasnovana na dokazima
- From: Natasa Ban Toskic <natasa.bantoskic@xxxxxxxxx>
- To: smartdoctor@xxxxxxxxxxxxx
- Date: Thu, 30 Aug 2012 08:40:27 +0200
Čini mi se da autor uopće nije shvatio tekst u LN niti njegovu svrhu,
a ovaj članak mogao je objaviti u LN i poslati ga povjerenstvu za
lijekove
Dana 29.8.2012., kontakt Leonardo Bressan
<ordinacija.dr.leonardo.bressan@xxxxxxxxx> je napisao:
> *Objavljeno: 23.07.2012.*Smjernice i medicina zasnovana na dokazima
> *U broju 106 Liječničkih novina iz veljače 2012. godine objavljene su
> Smjernice za propisivanje lijekova kojih bi se (premda to izrijekom nije
> navedeno) trebali pridržavati svi liječnici primarne i sekundarne
> zdravstvene zaštite, a koji su članovi Hrvatske liječničke komore (HLK).*
>
> - Autor:
> - prim. dr. sc. Aleksandar Knežević
>
> Pri tome se ulazi u jednu novu i upitnu praksu u kojoj se članovi HLK
> obvezuju držati naputaka jedne osiguravajuće kuće, u ovom slučaju Hrvatskog
> zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO), čije naputke (koje HZZO naziva
> napomene) za propisivanje lijekova s njihove Osnovne i Dopunske liste
> lijekova je HLK prihvatila kao svoje te ih je proglasila smjernicama,
> premda ih HZZO takvima ne naziva.
>
> Iako je HZZO vodeća i u stvarnosti u ovom trenutku zapravo jedina
> osiguravajuća kuća koja financira gotovo svu farmakoterapiju u nas,
> postavlja se pitanje što će biti kad se u budućnosti pojavi nova
> osiguravajuća kuća sa svojim naputcima za primjenu lijekova i da li će ih
> tada HLK proglasiti svojim smjernicama te obvezivati svoje članove da ih se
> drže.
> Kliničke smjernice
>
> Dobre kliničke smjernice moraju biti: valjane, reproducibilne, realne,
> primjenjive u praksi, fleksibilne, jasne. One moraju biti zasnovane na
> multidisciplinarnom pristupu, promovirati najekonomičniji postupke, imati
> dobre reference te što jednostavnije i razumljivije tablične i grafičke
> prikaze.
>
> Kliničke smjernice predstavljaju sustav preporuka za provođenje
> dijagnostike, prevencija i liječenja kako u javnom zdravstvu tako i u
> kliničkoj medicini. Njihova glavna namjera je olakšati liječniku praktičaru
> uporabu u svakodnevnoj praksi sve većeg broja spoznaja iz kliničkih studija
> ali i dobre kliničke prakse, što zajedno zovemo medicinom zasnovanom na
> dokazima. One omogućavaju provedbu najviših standarda u liječenju i
> prevenciji premda same po sebi, bez ostalih mjera primarno adekvatne
> dostupnosti dijagnostičkih i terapijskih postupaka, nisu za to dostatne.
>
> Dobre kliničke smjernice moraju biti: valjane, reproducibilne, realne,
> primjenjive u praksi, fleksibilne, jasne. One moraju biti zasnovane na
> multidisciplinarnom pristupu, promovirati najekonomičniji postupke, imati
> dobre reference te što jednostavnije i razumljivije tablične i grafičke
> prikaze. Proces stvaranja smjernica mora biti transparentan i treba jasno
> naglasiti što je u njima zasnovano na velikim kontroliranim kliničkim
> studijama, što na registrima i dobroj kliničkoj praksi, a što je konsenzus
> stručnjaka. Pri tome postoji više sustava za analizu jačine kliničkih
> dokaza te stupnja preporuka koji iz njih proizlaze.
>
> Premda su smjernice najviše zasnovane na dobrim kontroliranim kliničkim
> ispitivanjima te što ih više potkrepljuje jednu tvrdnju to je veća razina
> dokaza i viši stupanj preporuke, ipak taj pristup ima i određene slabosti.
> Randomizirana klinička ispitivanja se provode u relativno maloj i često
> nereprezentativnoj populaciji (npr. strogo su definirani komorbiditeti
> bolesnika, dodatna terapija, te.ina bolesti itd.) koja ne odgovara onim
> bolesnicima koje liječnici uobičajeno susreću tako da autori smjernica
> često ekstrapoliraju rezultate kliničkih studija na opću populaciju koja
> zapravo često nije zastupljena u kliničkim ispitivanjima. U postupku
> primjene rezultata kliničkih ispitivanja na preporuke za svakodnevnu praksu
> različiti eksperti često na osnovu istih rezultata izvode različite
> zaključke.
>
> Najbolji primjere za to su smjernice za liječenje arterijske hipertenzije
> gdje američki autori kao prvi lijek preporučuju diuretik, engleski autori
> ACE inhibitor ili kalcijski antagonist dok su kod europskih smjernica svi
> antihipertenzivi ravnopravni.
>
> Također *treba uvijek imati na umu da su smjernice pisane za prosječnog
> bolesnika, odnosno definiranu populaciju, dok liječnik često ispred sebe
> ima specifičnog bolesnika sa svim njegovim posebnostima, čega su autori
> smjernica svjesni i često su u njima opisane situacije u kojima je moguće
> odstupiti od općih načela koje propisuju smjernice*.
> Smjernice kardiološkog društva
>
> Smjernice su po definiciji skup preporuka koje liječnik prilagođava
> pojedinom bolesniku.
>
> Smjernice Europskog kardiološkog društva, a koje su istovremeno i smjernice
> Hrvatskog kardiološkog društva (HKD) predstavljaju primjer dobrih i
> transparentno urađenih smjernica utemeljenim na medicini zasnovanoj na
> dokazima. Ako s njima usporedimo Smjernice HLK vidimo da one to nisu. Ako
> analiziramo poglavlje Smjernica iz djelatnosti kardiologije (koja nas
> najviše zanima) onda se preporuka za primjenu statina zasniva na
> vrijednosti ukupnog kolesterola koji se u najnovijim HKD smjernicama
> praktično ne spominje već se indikacija za primjenu i praćenje
> učinkovitosti hipolipemične terapije bazira na praćenju LDL kolesterola, a
> ukupni kolesterol se spominje samo ako mu je vrijednost veća od 8 mmol/L i
> kada je obavezna terapija hipolipemikom.
>
> No, ako zanemarimo vrijednost LDL kolesterola onda se u Smjernicama HLK
> preporuka za primjenu statina u sekundarnoj prevenciji može prihvatiti, dok
> je u primarnoj prevenciji potpuno neprihvatljiva i neusklađena s recentnim
> smjernicama. Naime, preporuka se temelji samo na vrijednosti ukupnog
> kolesterola koja nakon dijete od tri mjeseca mora biti >7 mmol/L da bi se
> započela terapija. Pri tome se u potpunosti zanemaruju ostali čimbenici
> kardiovaskularnog rizika izraženi SCORE ljestvicom. Po toj smjernici
> primjerice žena stara 40 godina koja ima nizak kardiovaskularni rizik treba
> nepotrebno primati statin ako joj je kolesterol >7 mmol/L. Istovremeno,
> osoba s visokim kardiovaskularnim rizikom, a s vrijednosti ukupnog
> kolesterola od npr. 6,5 mmol/L ne smije primati statin premda mu je on
> prema svim dokazima apsolutno indiciran. Također je odrednica za primjenu
> ezetimiba vezana samo za vrijednost ukupnog kolesterola >6 mmol/L bez
> navođenja ukupnog kardiovaskularnog rizika prema SCORE ljestvici što je
> apsolutno neprihvatljivo.
>
> Temeljem svega navedenog smatram da je neprimjereno da HLK prepisuje
> naputke o primjeni lijekova jedne osiguravajuće kuće (makar tako važne i
> dominantne kao što je HZZO u ovom trenutku u Hrvatskoj) i da ih proglašava
> terapijskim smjernicama bez transparentnog navođenja njihovog stvaranja te
> da (što je najviše upitno) obvezuje članove HLK na njihovu primjenu, a što
> nijedne smjernice nemaju, jer su one po definiciji skup preporuka koje
> liječnik prilagođava pojedinom bolesniku.
> Literatura
>
> 1. Hrvatska liječnička komora. Smjernice za propisavanje lijekova.
> Liječničke novine. 2012;12(106).
> 2. Garber AM. Evidence - based guidelines as a foundation for performance
> incentives. Health Affairs. 2005;24:174-9.
> 3. Clinical practice guidelines and healthcare decisions: credibility gaps
> and unfulfilled promises? Nat Clin Pract Oncol. 2005;2:480-1.
> 4. EAS/ESC guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J.
> 2011;32: 1769-818.
> 5. Reiner Ž. Što novo donose prve smjernice o liječenju dislipidemija
> Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za aterosklerozu? Kardio
> list. 2011;6(9-10):119-124.
> 6. Vitezić D, Knežević A. Smjernice u propisivanju lijekova u hipertenziji.
> U: Francetić I, Vitezić D ur. Osnove kliniËke farmakologije. Zagreb,
> Medicinska naklada 2007; 234-44.
> 7. Knežević A, Vitezić D. Smjernice u propisivanju hipolipemičkih lijekova.
> U: Francetić I, Vitezić D ur. Osnove kliničke farmakologije. Zagreb,
> Medicinska naklada 2007;245-52.
> 8. Reiner Ž, Božikov B, Car N, Knežević A, Kokić S, Metelko Ž i sur.
> Preporuke Hrvatskih stručnih društava o liječenju makrovaskularnih i
> mikrovaskularnih komplikacija u bolesnika s metaboličkim sindromom i
> šećernom bolesti tipa 2 - liječenje preostaloga kardiovaskularnog rizika.
> Liječn Vjesn. 2009;131:1-3.
>
> Aleksandar Knežević
>
> Opća bolnica Zadar, Zadar, Hrvatska
>
> Preuzeto iz: Cardiologia CROATICA 2012;7(5-6):143 -
> 145.<http://www.kardio.hr/cardiologia-croatica/444-cardiologia-croatica-2012.html>
>
>
> Copyright (c) 2001-2012 PLIVA Hrvatska d.o.o. Sva prava pridržana
>
--
Nataša
Other related posts:
