[smartdoctor] Re: Smjernice i medicina zasnovana na dokazima
- From: Zrinko Karlović <zrinko.karlovic@xxxxxxxxx>
- To: smartdoctor@xxxxxxxxxxxxx
- Date: Thu, 30 Aug 2012 14:43:38 +0200
To sam i ja htio reći, svi mi možemo znati pa i željeti prihvaćati neke
smjernice, ali život je nešto drugo, i ako ćemo dogmatski prihvaćati
smjernice a ne brinuti što će biti s pacijentom onda zaista ne znam zašto
smo u ovoj struci. Sudbinu pacijenta jednako ili bar gotovo jednako
odlučuju i njegova bolest i njegovi liječnici, i struka i administracija.
To nisu lijepe činjenice, ali ignoriranje njihovog postojanja je zabijanje
glave u pijesak. Samo izgleda da je nekima ukusnije gutati pijesak nego
brinuti o stvarnom čovjeku.
Dana 30. kolovoza 2012. 13:14 Natasa Ban Toskic
<natasa.bantoskic@xxxxxxxxx>je napisao/la:
> uz LN priložen je izvadak iz liste lijekova sa administrativnim
> ograničenjem u propisivanju na teret hzzo(i nadležnog lom) da bi se
> kolegama kliničarima, kroz dostupan medij, naširoko i vrlo obzirno,
> objasnilo i razjasnilo sa kakvim se problemima, u poštovanju njihovih
> nalaza, susreću lomovi te da bi ih se upozorilo da su i oni u obvezi
> poštivanja propisa osig kuće za koju rade(a drugi plaćaju globe i
> dolaze u sukobe sa pacijentom). Isto tako, da bi kolege kliničari
> prihvatili obvezu objašnjavanja pacijentu zašto su neki lijek(sa
> ograničenom indikacijom od strane hzzo) preporučili iako se ne može
> dobiti na soc. rp te da se preporuča kupovanje istog uz priv rp
> napisan na licu mjesta. Svrha tih dodataka LN nije bilo proglašavanje
> novih smjernica za liječenje niti je to igdje napisano na taj način.
> Kao da i mi ne znamo da administrativna ograničenja hzzo nisu uvijek u
> vezi sa medicinskom opravdanošću terapije...
>
> Dana 30.8.2012., kontakt Natasa Ban Toskic
> <natasa.bantoskic@xxxxxxxxx> je napisao:
> > UZ LN
> >
> > Dana 30.8.2012., kontakt Zrinko Karlović <zrinko.karlovic@xxxxxxxxx> je
> > napisao:
> >> Sasvim je točno da su neke smjernice zastarjele, krive itd. No s druge
> >> strane je li naši uvaženi kliničari donose smjernice i pišu nalaze, i
> >> napokon jesu li zaposleni na svojim radnim mjestima za potrebe stručnih
> >> društava, visokih znanstvenih ideala ili zbog pacijenata?
> >>
> >> Što će vrijediti bilo kome, a u prvom redu pacxijentu, ako mu po
> >> smjernicama napišu terapiju koju on neće moći primjenjivati jer mu je
> >> HZZO
> >> po svojim smjernicama neće platiti, a velika većina pacijenata ne može
> >> osobno snositi troškove, pogotovo jer se u pravilu ne radi o kratkoj,
> >> akutnoj nego doživotnoj terapiji. Nije li vrijeme da i kliničari počnu
> >> živjeti u realnom svijetu? Ili su oni posvećeni
> lescientpourlescientisti
> >> kojima zaista stručno, etički i prije svega moralno može i smije biti
> >> svejedno što će se dogoditi s pacijentom iste sekunde kad mu kroz vrata
> >> nestane iz vidokruga?
> >>
> >> Naravno da uz takav mentalitet ne možemo očekivati podršku kad se mi
> >> zalažemo za neka prava i regulaciju statusa pacijenta (od ukidanja
> >> laboratorija kao svježeg primjera pa nadalje). Jer pacijent je nekima
> >> samo
> >> sredstvo da stvaraju, kroje i prekrajaju smjernice. Smjernice su
> izgleda
> >> zamijenile Bibliju, jedino što je ona bila nepromjenjiva, sadašnji
> status
> >> vrhunskih kliničara podsjeća na papu i njegove enciklike jer ako se već
> >> Biblija ne smije mijenjati papa smije promijeniti neka njena tumačenja.
> >> I
> >> onda je opet on nepogrešiv a od Biblije i smjernica ne smije se
> >> odstupati.
> >> Njjihovo postupanje podsjeća na ortodoksne židovske stavove po kojima se
> >> ne
> >> smije ni spašavati ljudski život ako bi se pri tome moralo nešto raditi
> >> na
> >> sabat.
> >>
> >>
> >> Dana 30. kolovoza 2012. 10:50 Neven Škaro <neven.skaro@xxxxxxxxx> je
> >> napisao/la:
> >>
> >>> S kolegom se moram složiti. Smjernice za antilipemike se izgleda samo
> >>> prepisuju iz godine u godinu, ne prate struku i nove kliničke smjernice
> >>> kompetetnih društava... na kraju takve kakve su malo tko ih i poštuje.
> A
> >>> ima i puno lošijih i besmislenijih "smjernica" u listi lijekova
> >>> HZZO-a....
> >>>
> >>>
> >>> Čini mi se da autor uopće nije shvatio tekst u LN niti njegovu svrhu,
> >>>> a ovaj članak mogao je objaviti u LN i poslati ga povjerenstvu za
> >>>> lijekove
> >>>>
> >>>> Dana 29.8.2012., kontakt Leonardo Bressan
> >>>> <ordinacija.dr.leonardo.**bressan@xxxxxxxxx<
> ordinacija.dr.leonardo.bressan@xxxxxxxxx>>
> >>>> je napisao:
> >>>>
> >>>>> *Objavljeno: 23.07.2012.*Smjernice i medicina zasnovana na dokazima
> >>>>> *U broju 106 Liječničkih novina iz veljače 2012. godine objavljene su
> >>>>> Smjernice za propisivanje lijekova kojih bi se (premda to izrijekom
> >>>>> nije
> >>>>> navedeno) trebali pridržavati svi liječnici primarne i sekundarne
> >>>>> zdravstvene zaštite, a koji su članovi Hrvatske liječničke komore
> >>>>> (HLK).*
> >>>>>
> >>>>> - Autor:
> >>>>> - prim. dr. sc. Aleksandar Knežević
> >>>>>
> >>>>> Pri tome se ulazi u jednu novu i upitnu praksu u kojoj se članovi HLK
> >>>>> obvezuju držati naputaka jedne osiguravajuće kuće, u ovom slučaju
> >>>>> Hrvatskog
> >>>>> zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO), čije naputke (koje HZZO
> >>>>> naziva
> >>>>> napomene) za propisivanje lijekova s njihove Osnovne i Dopunske liste
> >>>>> lijekova je HLK prihvatila kao svoje te ih je proglasila smjernicama,
> >>>>> premda ih HZZO takvima ne naziva.
> >>>>>
> >>>>> Iako je HZZO vodeća i u stvarnosti u ovom trenutku zapravo jedina
> >>>>> osiguravajuća kuća koja financira gotovo svu farmakoterapiju u nas,
> >>>>> postavlja se pitanje što će biti kad se u budućnosti pojavi nova
> >>>>> osiguravajuća kuća sa svojim naputcima za primjenu lijekova i da li
> će
> >>>>> ih
> >>>>> tada HLK proglasiti svojim smjernicama te obvezivati svoje članove da
> >>>>> ih
> >>>>> se
> >>>>> drže.
> >>>>> Kliničke smjernice
> >>>>>
> >>>>> Dobre kliničke smjernice moraju biti: valjane, reproducibilne,
> realne,
> >>>>> primjenjive u praksi, fleksibilne, jasne. One moraju biti zasnovane
> na
> >>>>> multidisciplinarnom pristupu, promovirati najekonomičniji postupke,
> >>>>> imati
> >>>>> dobre reference te što jednostavnije i razumljivije tablične i
> >>>>> grafičke
> >>>>> prikaze.
> >>>>>
> >>>>> Kliničke smjernice predstavljaju sustav preporuka za provođenje
> >>>>> dijagnostike, prevencija i liječenja kako u javnom zdravstvu tako i u
> >>>>> kliničkoj medicini. Njihova glavna namjera je olakšati liječniku
> >>>>> praktičaru
> >>>>> uporabu u svakodnevnoj praksi sve većeg broja spoznaja iz kliničkih
> >>>>> studija
> >>>>> ali i dobre kliničke prakse, što zajedno zovemo medicinom zasnovanom
> >>>>> na
> >>>>> dokazima. One omogućavaju provedbu najviših standarda u liječenju i
> >>>>> prevenciji premda same po sebi, bez ostalih mjera primarno adekvatne
> >>>>> dostupnosti dijagnostičkih i terapijskih postupaka, nisu za to
> >>>>> dostatne.
> >>>>>
> >>>>> Dobre kliničke smjernice moraju biti: valjane, reproducibilne,
> realne,
> >>>>> primjenjive u praksi, fleksibilne, jasne. One moraju biti zasnovane
> na
> >>>>> multidisciplinarnom pristupu, promovirati najekonomičniji postupke,
> >>>>> imati
> >>>>> dobre reference te što jednostavnije i razumljivije tablične i
> >>>>> grafičke
> >>>>> prikaze. Proces stvaranja smjernica mora biti transparentan i treba
> >>>>> jasno
> >>>>> naglasiti što je u njima zasnovano na velikim kontroliranim kliničkim
> >>>>> studijama, što na registrima i dobroj kliničkoj praksi, a što je
> >>>>> konsenzus
> >>>>> stručnjaka. Pri tome postoji više sustava za analizu jačine kliničkih
> >>>>> dokaza te stupnja preporuka koji iz njih proizlaze.
> >>>>>
> >>>>> Premda su smjernice najviše zasnovane na dobrim kontroliranim
> >>>>> kliničkim
> >>>>> ispitivanjima te što ih više potkrepljuje jednu tvrdnju to je veća
> >>>>> razina
> >>>>> dokaza i viši stupanj preporuke, ipak taj pristup ima i određene
> >>>>> slabosti.
> >>>>> Randomizirana klinička ispitivanja se provode u relativno maloj i
> >>>>> često
> >>>>> nereprezentativnoj populaciji (npr. strogo su definirani
> komorbiditeti
> >>>>> bolesnika, dodatna terapija, te.ina bolesti itd.) koja ne odgovara
> >>>>> onim
> >>>>> bolesnicima koje liječnici uobičajeno susreću tako da autori
> smjernica
> >>>>> često ekstrapoliraju rezultate kliničkih studija na opću populaciju
> >>>>> koja
> >>>>> zapravo često nije zastupljena u kliničkim ispitivanjima. U postupku
> >>>>> primjene rezultata kliničkih ispitivanja na preporuke za svakodnevnu
> >>>>> praksu
> >>>>> različiti eksperti često na osnovu istih rezultata izvode različite
> >>>>> zaključke.
> >>>>>
> >>>>> Najbolji primjere za to su smjernice za liječenje arterijske
> >>>>> hipertenzije
> >>>>> gdje američki autori kao prvi lijek preporučuju diuretik, engleski
> >>>>> autori
> >>>>> ACE inhibitor ili kalcijski antagonist dok su kod europskih smjernica
> >>>>> svi
> >>>>> antihipertenzivi ravnopravni.
> >>>>>
> >>>>> Također *treba uvijek imati na umu da su smjernice pisane za
> >>>>> prosječnog
> >>>>> bolesnika, odnosno definiranu populaciju, dok liječnik često ispred
> >>>>> sebe
> >>>>> ima specifičnog bolesnika sa svim njegovim posebnostima, čega su
> >>>>> autori
> >>>>> smjernica svjesni i često su u njima opisane situacije u kojima je
> >>>>> moguće
> >>>>> odstupiti od općih načela koje propisuju smjernice*.
> >>>>> Smjernice kardiološkog društva
> >>>>>
> >>>>> Smjernice su po definiciji skup preporuka koje liječnik prilagođava
> >>>>> pojedinom bolesniku.
> >>>>>
> >>>>> Smjernice Europskog kardiološkog društva, a koje su istovremeno i
> >>>>> smjernice
> >>>>> Hrvatskog kardiološkog društva (HKD) predstavljaju primjer dobrih i
> >>>>> transparentno urađenih smjernica utemeljenim na medicini zasnovanoj
> na
> >>>>> dokazima. Ako s njima usporedimo Smjernice HLK vidimo da one to nisu.
> >>>>> Ako
> >>>>> analiziramo poglavlje Smjernica iz djelatnosti kardiologije (koja nas
> >>>>> najviše zanima) onda se preporuka za primjenu statina zasniva na
> >>>>> vrijednosti ukupnog kolesterola koji se u najnovijim HKD smjernicama
> >>>>> praktično ne spominje već se indikacija za primjenu i praćenje
> >>>>> učinkovitosti hipolipemične terapije bazira na praćenju LDL
> >>>>> kolesterola,
> >>>>> a
> >>>>> ukupni kolesterol se spominje samo ako mu je vrijednost veća od 8
> >>>>> mmol/L
> >>>>> i
> >>>>> kada je obavezna terapija hipolipemikom.
> >>>>>
> >>>>> No, ako zanemarimo vrijednost LDL kolesterola onda se u Smjernicama
> >>>>> HLK
> >>>>> preporuka za primjenu statina u sekundarnoj prevenciji može
> >>>>> prihvatiti,
> >>>>> dok
> >>>>> je u primarnoj prevenciji potpuno neprihvatljiva i neusklađena s
> >>>>> recentnim
> >>>>> smjernicama. Naime, preporuka se temelji samo na vrijednosti ukupnog
> >>>>> kolesterola koja nakon dijete od tri mjeseca mora biti >7 mmol/L da
> bi
> >>>>> se
> >>>>> započela terapija. Pri tome se u potpunosti zanemaruju ostali
> >>>>> čimbenici
> >>>>> kardiovaskularnog rizika izraženi SCORE ljestvicom. Po toj smjernici
> >>>>> primjerice žena stara 40 godina koja ima nizak kardiovaskularni rizik
> >>>>> treba
> >>>>> nepotrebno primati statin ako joj je kolesterol >7 mmol/L.
> >>>>> Istovremeno,
> >>>>> osoba s visokim kardiovaskularnim rizikom, a s vrijednosti ukupnog
> >>>>> kolesterola od npr. 6,5 mmol/L ne smije primati statin premda mu je
> on
> >>>>> prema svim dokazima apsolutno indiciran. Također je odrednica za
> >>>>> primjenu
> >>>>> ezetimiba vezana samo za vrijednost ukupnog kolesterola >6 mmol/L bez
> >>>>> navođenja ukupnog kardiovaskularnog rizika prema SCORE ljestvici što
> >>>>> je
> >>>>> apsolutno neprihvatljivo.
> >>>>>
> >>>>> Temeljem svega navedenog smatram da je neprimjereno da HLK prepisuje
> >>>>> naputke o primjeni lijekova jedne osiguravajuće kuće (makar tako
> važne
> >>>>> i
> >>>>> dominantne kao što je HZZO u ovom trenutku u Hrvatskoj) i da ih
> >>>>> proglašava
> >>>>> terapijskim smjernicama bez transparentnog navođenja njihovog
> >>>>> stvaranja
> >>>>> te
> >>>>> da (što je najviše upitno) obvezuje članove HLK na njihovu primjenu,
> a
> >>>>> što
> >>>>> nijedne smjernice nemaju, jer su one po definiciji skup preporuka
> koje
> >>>>> liječnik prilagođava pojedinom bolesniku.
> >>>>> Literatura
> >>>>>
> >>>>> 1. Hrvatska liječnička komora. Smjernice za propisavanje lijekova.
> >>>>> Liječničke novine. 2012;12(106).
> >>>>> 2. Garber AM. Evidence - based guidelines as a foundation for
> >>>>> performance
> >>>>> incentives. Health Affairs. 2005;24:174-9.
> >>>>> 3. Clinical practice guidelines and healthcare decisions: credibility
> >>>>> gaps
> >>>>> and unfulfilled promises? Nat Clin Pract Oncol. 2005;2:480-1.
> >>>>> 4. EAS/ESC guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart
> >>>>> J.
> >>>>> 2011;32: 1769-818.
> >>>>> 5. Reiner Ž. Što novo donose prve smjernice o liječenju dislipidemija
> >>>>> Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za aterosklerozu?
> >>>>> Kardio
> >>>>> list. 2011;6(9-10):119-124.
> >>>>> 6. Vitezić D, Knežević A. Smjernice u propisivanju lijekova u
> >>>>> hipertenziji.
> >>>>> U: Francetić I, Vitezić D ur. Osnove kliniËke farmakologije. Zagreb,
> >>>>> Medicinska naklada 2007; 234-44.
> >>>>> 7. Knežević A, Vitezić D. Smjernice u propisivanju hipolipemičkih
> >>>>> lijekova.
> >>>>> U: Francetić I, Vitezić D ur. Osnove kliničke farmakologije. Zagreb,
> >>>>> Medicinska naklada 2007;245-52.
> >>>>> 8. Reiner Ž, Božikov B, Car N, Knežević A, Kokić S, Metelko Ž i sur.
> >>>>> Preporuke Hrvatskih stručnih društava o liječenju makrovaskularnih i
> >>>>> mikrovaskularnih komplikacija u bolesnika s metaboličkim sindromom i
> >>>>> šećernom bolesti tipa 2 - liječenje preostaloga kardiovaskularnog
> >>>>> rizika.
> >>>>> Liječn Vjesn. 2009;131:1-3.
> >>>>>
> >>>>> Aleksandar Knežević
> >>>>>
> >>>>> Opća bolnica Zadar, Zadar, Hrvatska
> >>>>>
> >>>>> Preuzeto iz: Cardiologia CROATICA 2012;7(5-6):143 -
> >>>>> 145.<http://www.kardio.hr/**cardiologia-croatica/444-**
> >>>>> cardiologia-croatica-2012.html<
> http://www.kardio.hr/cardiologia-croatica/444-cardiologia-croatica-2012.html
> >
> >>>>> **>
> >>>>>
> >>>>>
> >>>>> Copyright (c) 2001-2012 PLIVA Hrvatska d.o.o. Sva prava pridržana
> >>>>>
> >>>>>
> >>>>
> >>>
> >>>
> >>
> >
> >
> > --
> > Nataša
> >
>
>
> --
> Nataša
>
>
Other related posts:
