[smartdoctor] Pristup bolesniku s disfagijom
- From: Leonardo Bressan <ordinacija.dr.leonardo.bressan@xxxxxxxxx>
- To: smartdoctor@xxxxxxxxxxxxx
- Date: Wed, 6 Jun 2012 15:40:32 +0200
*Objavljeno: 22.05.2012.*Pristup bolesniku s disfagijom
*Klinički znaci kod bolesnika s disfagijom na koje treba obratiti pažnju
uključuju: gubitak na tjelesnoj težini, ulceracije usne šupljine ili drugih
znakova infekcije s Candidom, prisutnost vratne limfadenopatije, gušavosti,
promuklost, kašalj, gušenje, hepatomegaliju. Također treba obratiti pažnju
na prateće neurološke (bulbarne) znakove, te eventualnu anemiju u krvnoj
slici.*
- Autor:
- Hrvoje Iveković, dr.med, specijalist gastroenterolog
Uvod
Bolesnici se uglavnom žale na osjećaj "zapinjanja" hrane iza prsne kosti.
Pridruženi simptomi mogu uključivati gušenje i osjećaj retrosternalne
nelagode, te regurgitaciju.
Pojam disfagija označava osjećaj otežanog prolaska hrane od usta do
želudca. Bolesnici se uglavnom žale na osjećaj "zapinjanja" hrane iza prsne
kosti. Pridruženi simptomi mogu uključivati gušenje i osjećaj
retrosternalne nelagode, te regurgitaciju. Disfagiju treba razlikovati od
odinofagije, pojma koji označava bol prilikom gutanja, i globusa -osjećaj
izbočenja, ispunjenosti ili zbijenosti u grlu.
Sam akt gutanja je kompleksan proces i sastoji se od četiri faze: oralne
(priprema bolusa hrane), faze oralnog transfera bolusa, faringealne, te
ezofagealne faze. Sve ove komponente posredovane su složenim aktivnostima
kranijalnih živaca i senzoričko-motornih putova.
Uzroci disfagije
Uzroci disfagije su brojni. Postoji naime širok spektar bolesti poput
neuroloških (cerebrovaskularna bolest, amiotrofična lateralna skleroza,
Parkinskonova bolest, itd), neuromuskularnih (ahalazija), poremećaji , te
bolesti poprečnoprugaste muskulature (polimiiozitis, dermatomiozitis) koje
mogu utjecati na akt gutanja. Disfagija može biti posljedica strukturnih
poremećaja glave i vrata poput tumora ili nakon prethodnih kirurških
intervencija, te posljedica intra- ili ekstraluminalne kompresije jednjaka
u medijastinumu. Na koncu metabolička stanja poput hiper ili hipotireoze za
posljedicu mogu imati smetnje gutanja. Radi lakšeg snalaženja disfagiju
dijelmo u:
* orofaringealnu, karakterizirana nemogućnošću gutanja i koja uključuje
poremećaje poprečno prugaste muskulature
* ezofagealnu, koja uključuje poremećaje glatkog mišića jednjaka
Uzroci orofaringealne i ezofagealne disfagije navedeni su u Tablici 1.
*Tablica 1. Etiologija orofaringealne i ezofagealne disfagije*
*Orofaringealna disfagija*
*Neurološka oboljenja*
Cerebrovaskularna bolest
Amiotrofična lateralna skleroza
Pariknsonova bolest
Multipla skleroza
Bulbarni poliomijelitis
Wilsonova bolest
Ozljeda kranijalnih živaca
Tumori moždanog debla
*Bolesti poprečnoprugaste muskulature*
Polimiozitis
Dermatomiozitis
Muskularne distrofije
Mijastenija gravis
*Strukturni poremećaji*
Upalni - faringitis, tonzilarni apsces
Tumori glave i vrata
Plummer-Vinsonov sindrom
Cervikalni osteofiti
Prethodne kirurške intervencije vrata
Zenkerov divertikl
*Metabolički poremećaji*
Hipotireoidizam
Hipertireoidizam
Steroidna miopatija
*Ezofagealna disfagija*
*Neuromuskularni/molitilitetni poremećaji*
Ahalazija
CREST sindrom
Difuzni ezofagealni spazam
"Nutcracker" jednjak
Hipertenzivni donji jednjačni sfinkter
Chagasova bolest
Miješana bolest vezivnog tkiva
*Mehanička opstrukcija - intraluminalna*
peptičke komplikacije GERBa
Karcinom
strikture jednjaka
opne jednjaka
divertikli jednjaka
membranozni prsten jednjaka (Shatzki)
benigni tumor
strana tijela
akutne infkecije jednjaka
Pemfigus/pemfigoid
Chronova bolest
*Mehanička opstrukcija -ekstraluminalna*
karcinom bronha
medijastinalna limfadenopatija
vaskularna kompresija
medijastinalni tumori
cervikalni osteoartritis/spondiloza
Anamneza i klinički pregled
Akutno nastala disfagija je relativno rijetki, ali dramatični simptom i
predstavlja hitno stanje u gastroenterologiji. Bolesnici se žale na otežano
gutanje ili navode da progutana hrana izaziva osjećaj nelagode ili boli u
prsištu. Gdjekad tegobe prestaju uzimanjem veće količine vode ili
izazivanjem povraćanja. Prilikom uzimanja anamnestičkih podataka, važno se
orijentirati o postojanju eventualnih neuroloških bolesti.
Orofaringealna disfagija
Ako se sumnja na orofaringealnu disfagiju, važno je slijedeće:
* pacijenti se mogu žaliti na nazalnu regurgitaciju tekućine, kašalj ili
gušenje tijekom gutanja iili promjenu govora što se ustvari odnosi na
nazalni govor kod slabosti nepca
* bolesnici mogu navesti uzastopne pokušaje gutanja
* simptomi nastaju promptno prilikom gutanja
* bolesnici s cerebrovaskularnom bolesti mogu imati anamnezu tranzitornih
ishemičkih ataka, koje mogu uključivati smetnje vida, disfaziju te prolazne
slabosti muskulature lica ili udova
* orofaringealna disfagija može biti samo jedan od simptoma progresivne
mišićne slabosti, za razliku od ezofagealne, gdje je disfagija dominantni
simptom
* kod ovih bolesnika nužan je neurološki pregled, detaljna inspecija glave,
usne šupljine, vrata (prisutnost ožiljaka, limfnih čvorova)
Ezofagealna disfagija
povećaj
sliku<http://www.plivamed.net/?plivamed[section]=IMAGEmanager&plivamed[action]=getIMAGE&plivamed[id]=4659&plivamed[size]=8&;>
Kod bolesnika s ezofagealnom disfagijom, važno je slijedeće:
* pogoršava li se disfagija s krutom hranom ili tekućinama? Kod progresivne
mehaničke opstrukcije, bolesnici će prvo primjetiti otežano gutanje krute
hrane, potom i tekućina. Poremećaji motiliteta jednjaka praćeni su
istovremenim smetnjama krute hrane i tekućina.
* da je disfagija povremena ili trajna? Povremena disfagija upućuje na
poremećaj motiliteta poput difuznog spazma jednjaka, dok trajna disfagija
upućuje na malignom
* koliko dugo su prisutni simptomi? Trajanje bolesti više od godinu dana
upućuje na benigni karakter, za razliku od karcinoma koji je karakteriziran
progresivnim razvojem bolesti
* ima li bolesnik simptome gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB)? Iako
simptomi GERBa sami po sebi ne isključuju mogućnost postojanja karcinoma
jednjaka, dugotrajna disfagija bez progresivnih obilježja, prije upućuje na
benignu peptičku strikturu .
Dijagnostički algoritam bolesnika s disfagijom prikazan je na Slici 1.
Odinofagija
Iako akutno nastala disfagija može biti povezana s osjećajem boli, naročito
kod ingestije stranih tijela ili impaktacije bolusa hrane u jednjaku
locirane proksimalnije od postojeće strikture, anamnestički podatak o
odinofagiji obično sugerira upalno stanje ili razdor sluznice jednjaka,
koji dovodi do aktivacije nociceptora. Uzroci odinofagije prikazani su u
Tablici 2.
Klinički znaci kod bolesnika s disfagijom na koje treba obratiti pažnju
uključuju: gubitak na tjelesnoj težini, ulceracije usne šupljine ili drugih
znakova infekcije s Candidom, prisutnost vratne limfadenopatije, gušavosti,
promuklost, kašalj, gušenje, hepatomegaliju. Također treba obratiti pažnju
na prateće neurološke (bulbarne) znakove, te eventualnu anemiju u krvnoj
slici.
*Tablica 2. Etiologija odinofagije*
Infektivni ezofagitis
Candida
Herpes simplex
Citomegalovirus
Ezofagitis uzrokovan lijekovima ("pill-esophagitis")
Refluksna bolest/strikutra
Radijacijski ezofagitis
Kaustična ozlijeda jednjaka
Karcinom
Bolest donora protiv primatelja ("Graft-verus-host-disease")
Strano tijelo jednjaka
Klinička obrada
Disfagija se smatra "alarmantnim simptom", koji iziskuje hitnu daljnju
obradu. Gornja endoskopija - ezofagogastroduodenoskopija (EGD) - je metoda
izbora u dijagnostici disfagije. Radi se o sigurnoj pretrazi, uz uvijet da
pretraga izvodi uz direktnu vizualizaciju orofarinksa i gornjeg
ezofagealnog sfinktera. Endoskopičar mora imati na umu vjerojatnu visoku
opstrukciju jednjaka ili ostataka hrane i sline, kod bolesnika u kojih je
disfagija prisutna neko vrijeme. Ako postoji anamnestički podatak o
gušenju, tada dan prije pretrage bolesnik smije piti samo tekućinu, a
dvanaest sati pred pregled mora biti natašte. Gdjekad je potrebno postaviti
nazogastričnu sondu radi aspiracije retiniranog sadržaja u jednjaku.
Prilikom EGD, moguće je uzimanje bioptičkih uzoraka s opstrukcijskih
lezija, a peptičke lezije moguće je dilatirati balonom ili Savarijevim
dilatatorima.
Prisutnost dilatiranog jednjaka ispunjenog hranom i slinom, u odsutnosti
vidljivih lezija upućuje na moguću ahalaziju. Endoskopskim preglednom nije
moguće ocijeniti peristaltiku jednjaka, pa je korisno učiniti radiološke
(RTG) pretrage (akt gutanja i pregled jednjaka barijevom kašom). RTG
pretraga jednjaka može dati korisne informacije u slijedećim situacijama:
* kod sumnje na orofaringealnu disfagiju, posebno ako se primjeni
video-fluoroskopija
* kod sumnje na visoku opstrukciju jednjaka
* kod sumnje na poremećaj motiliteta jednjaka
Manometrija jednjaka je indicirana kod bolesnika s disfagijom, u
slučajevima kada su nalazi učinjenih endoskopskih i radioloških pretaga
inkonkulzivni. Manometrija uključuje intubaciju jednjaka posebnim
višekanalnim kateterom priključenim na poligraf. Promjene tlakova bilježe
se tijekom ispinjanja gutljaja vode i to na razini gornjeg i donjeg
jednjačnog sfinktera, te cijelom duljinom jednjaka.
Liječenje
Liječenje disfagije ovisi o uzroku. Liječenje orofaringealne disfagije,
kojoj je u podlozi neurološki ili metabolički poremećaj, usmjereno je na
liječenje osnovne bolesti. Ponekad će kod bolesnika s inoperabilnim tumorom
usne šupljine ili vrata, ili kod onih bolesnika s moždanim udarom i
rekuretnim aspiracijskim pneumonijama, jedina terapijska opcija biti
postavljanje gastrostome (endoskopski ili kiruškim putem). Bolesnike koji
se prezentiraju totalnom disfagijom (nemogućnošću uzimanja hrane i
tekućine), treba hitno hospitalizirati.
Peptičke strikutre
Kada se prilikom endoskopije opaze peptičke strikture, obično se u istom
aktu izvede i proširenje jednjaka. Dilataciju je moguće učiniti balonima
(Slika 2) ili Savarijevim dilatatorima. U slučajevima kada je strikutra
kompleksna, vrlo uska ili povezana s ožiljcima, tada je uputno provesti
žicu vodilicu te provesti dilataciju pod fluoroskopskom kontrolom, čime se
smanjuje rizik perforacije jednjaka. Nakon zahvata, kod većine bolesnika
uočava se promptno ublažavanje simptoma.
Karcinom jednjaka
povećaj
sliku<http://www.plivamed.net/?plivamed[section]=IMAGEmanager&plivamed[action]=getIMAGE&plivamed[id]=4658&plivamed[size]=8&;>
Ako se karcinoma jednjaka, uočen prilikom endoskopije, potvrdi histološki,
potrebno je provesti opsežan dijagnostički postupak u svrhu ocjene
proširenosti bolesti, nakon čega se može formulirati plan liječenja. Metoda
izbora u ovom slučaju je endoskopski ultrazvuk kojim možemo detektirati da
li tumor invadira stijenku jednjaka (muskularis propriju ili adventiciju) ,
te eventualnu regionalnu limfadenopatiju. Ovdje je kompjuterska tomografija
toraksa u drugom planu, za razliku od PET-CT pregleda kojim se poboljšava
točnost proširenosti, posebice adenokarcinoma.
U slučajevima kada je tumor ograničen samo na mukozu, bez regionalne
limfadenopatije, moguća je endoskopska resekcija. Kod bolesnika s
karcinomom koji invadira muskularis propriju, kirurgija je jedina opcija
liječenja. Kontraindikacije za kirurško liječenje uključuju invaziju
vaskularnih struktura tumorom, metastatski rasap, te bolesnike visokog
rizika za operativni zahvat radi pratećeg komorbiditeta. Obzirom da jednjak
nema serozu, limfogeni rasap bolesti dešva se u ranom tijeku bolesti, pa će
endoskopsko i kirurško liječenje bit će moguće u manje od 30% bolesnika.
Većina bolesnika zahtijevat će palijativno liječenje. Uloga endoskopije u
ovom slučaju odnosi se na uspostavljanje prohodnosti lumena jednjaka, bilo
koagulacijom argonskom plazmom, fotodinamskom terapijom, te postavljanjem
metalnih umetnica ("stentova"). Usprkos navedenim mjerama liječenja,
prognoza ovih bolesnika je vrlo loša. Prosječno 5-godišnje preživljenje kod
proširene bolesti je manje od 5%, dok je kod bolesnika koji su bili
podvrgnuti kirurškom zahvatu 25%.
Slika 2. Endoskopka dilatacija stenoze jednjaka balonom: a) stenoza
jednjaka; b) sondiranje balonskim kateterom; c) dilatacija balonom; d)
konačni rezultat
Literatura
1. Collins JS. Approach to Dysphagia. U: Tham TCK, Collins JS, Soetkino RM.
Gastrointestinal Emergencies (2nd edition), Wlley-Blackwell, Oxford, 2009:
3-6.
2. Kahrilas PJ, Pandolfino PJ. Motility disorders of esophagus. U: Yamada
T. Textbook of Gastroenterology (5th edition), Willey-Blackwell, Oksford,
2009: 740-772.
Copyright (c) 2001-2012 PLIVA Hrvatska d.o.o. Sva prava pridržana
Other related posts:
- » [smartdoctor] Pristup bolesniku s disfagijom - Leonardo Bressan
