POKUCAJ !
http://www.zdravlje.hr/programi_i_projekti/nacionalne_smjernice/nacrt_nacionalne_strategije_razvoja_zdravstva_javna_rasprava
Lijepi pozdrav,
Pia
Age is an issue of mind over matter.
If you don't mind, it doesn't matter.
From: vesna.orsulic@xxxxxxxxxx
To: smartdoctor@xxxxxxxxxxxxx
Subject: [smartdoctor] Re: Fw: Obrazac_za_komentare_na_nacrt_Strategije[1].doc
Date: Wed, 18 Jul 2012 14:22:06 +0200
Ne mogu otvoriti
V
----- Original Message -----
From: zeljko
To: smartdoctor@xxxxxxxxxxxxx
Sent: Tuesday, July 17, 2012 6:04 PM
Subject: [smartdoctor] Fw: Obrazac_za_komentare_na_nacrt_Strategije[1].doc
----- Original Message -----
From: zeljko
To: strategija@xxxxxx
Sent: Tuesday, July 17, 2012 6:01 PM
Subject: Obrazac_za_komentare_na_nacrt_Strategije[1].doc
OBRAZAC ZA KOMENTARE I PRIJEDLOGE NA NACRT NACIONALNE STRATEGIJE RAZVOJA
ZDRAVSTVA 2012.-2020.
(ispunjeni obrazac poslati na strategija@xxxxxx)
1. Vaš komentar i ocjena nacrta Nacionalne strategije razvoja zdravstva
2012.-2020. kao dokumenta u cjelini (precizirajte komentirate li cjelovitu ili
skraćenu inačicu):
- struktura
- sadržaj
- jasnoća
- upotrebljivost
cjelovitu inačicu
sadržaj
2. Ako smatrate da takav postoji, navedite, uz kratko objašnjenje svog
mišljenja, dio nacrta Nacionalne strategije koji:
- ne odražava stvarno stanje problema u zdravstvu RH
- ne odražava stanje dionika i resursa u zdravstvu RH
- ne nudi prihvatljiva rješenja
3. Što predlažete:
- za uvrštenje u konačnu inačicu Nacionalne strategije
- na temelju kojih pokazatelja se zasniva vaš prijedlog
- koje iskustvo ili model pokazuju da je vaš prijedlog
održiv/prihvatljiv (međunarodna ili hrvatska iskustva)
- tko bi bio odgovoran za provedbu vašeg prijedloga
MINISTARSTVU ZDRAVLJA REPUBLIKE HRVATSKE
OSNOVNE PRIMJEDBE CJELOVITOJ INAČICI NACRTA NACIONALNE STRATEGIJE RAZVOJA
ZDRAVSTVA 2012.-2020.
SADAŠNJA SITUACIJA, PRIJEDLOZI MOGUČIH POBOLJŠANJA
DR. ŽELJKO GUMZEJ
IO KOHOM
I Studirajući cjelovitu inačicu nacrta NSRZ 2012-2020., uočio sam potpuni
izostanak točke:
Balastni ili nepotrebni troškovi zdravstvenog sustava ili pak troškovi
proizašli iz neracionalne-nefunkcionalne organizacije!
Praćenjem zdravstvenih sustava brojnih zemalja svijeta, Svjetska zdravstvena
organizacija unazad 30-ak godina navodi u svojim periodičnim izvještajima pojam
NEPOTREBNIH TROŠKOVA. To su zapravo odljevi novca zdravstvenog budžeta neke
zemlje koji u konačnici NISU utrošeni za liječenje pacijenta a niti podizanju
kvalitete zdravstvene zaštite.
Gotovo da nema niti jedne zemlje EU koja potaknuta analizama britanske
nacionalne zdravstvene službe nije stavila ANALIZU i smanjenje NEFUNKCIONALNIH
RASHODA kao prioritetnu zadaću pred svoj zdravstveni sustav.
Nastavno tome, analize balastnih troškova pokazuju odljeve u rasponu od 14% pa
do 34%godišnje razine nacionalnih budžeta za zdravstvo !!!
Procjene pokazuju da Hrvatski zdravstveni sustav nepotrebno odljeva čak 23 %
ukupnih sredstva, što iznosi na godišnjoj razini oko 5 000 000 000 kuna !!!
Nije nepoznato da postoje već gotove analize nefunkcionalnih odljeva za mnoge
zemlje EU,kao i Kanade, USA, Kube itd. Nefunkcionalni se odljevi prema
različitim autorima ogledaju u sljedećim stavkama :
1. Nepotrebne zdravstvene usluge ( medikocentrizam, spuštanje kriterija
algoritmova dijagnostike i terapije pod pritiskom sponzoriranih radova od
strane proizvođača lijekova i medicinske tehnologije ( 30-40% balastnih
troškova )
2. Nekoordiniranost u horizontalnoj i vertikalnoj organizaciji
zdravstvenog sustava
( 8-16% balastnih troškova )
3. Suvišni administrativni poslovi ( 17% balastnog troška )
4. Sukobi interesa-korupcija,potkradanja (20% balastnog troška )
5. Nedostatak provođenja osmišljenih preventivnih programa i podizanja
zdravstvene prosvjećenosti pučanstva ( 6-10% balastnog troška )
II
SADAŠNJA SITUACIJA I PRIJEDLOZI RACIONALIZACIJE NEPOTREBNIH TROŠKOVA NA RAZINI
PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
1) farmakocentričnost - farmaceutske kompanije
kvalitativnom i kvantitativnom analizom utroška sredstava namijenjenih PZZ, a
opisanih pod stavkom
sredstva za lijekove, može se razabrati sljedeće:
a) prosječan tim OM godišnje u tu svrhu ima na raspolaganju približno 1
200 000 kn. Analiza utroška primjerom ambulante OM u Gračacu ,dr. Gumzej,
a u svrhu dokaza da je moguće ( ali uz uvjet ulaganja izuzetnog truda, vremena
i jake želje ) potrošnju sredstava za lijekove smanjiti najmanje za 30-40% !!!
Moja je prosječna potrošnja unazad 6 mjeseci ( u vremenu kada sam provodio
istraživanje ) iznosila 47.3 %. Time sam uštedio proračunu gotovo 600 000 kn na
godišnjoj razini.
Kako ?
- odbio sam sve < suradnje> sa farmaceutskim kompanijama
- odbio sam propisivanje antibiotika na zahtjev pacijenata / izdavao
sam simptomatsku th kod svih virusnih respiratornih bolesti.
- Odbio sam propisivati hipolimike i pacijentima sam uručio tiskane
materijale samopomoći i dijete
- (osim u iznimnim slučajevima obiteljske hiperlipidemije, i visokog
koronarnog rizika )
- Odbio sam propisivati lijekove za osteoporozu van smjernica ( samo
kod izrazito visokih indeksa + tj minus 2.5
- Odbio sam propisivati najskuplje antihipertenzivne preporučene od
kardiologa i hipertenziju regulirao najracionalnijim antihiperetnzivima, te
inzistiranjem na promjeni stila života i prehrane.
- Odbio sam propisivati najskuplje antidijabetike
- I glikemije regulirao najracionalnijim antidijabeticima te
inzistiranjem na promijeni stila života i prehrane
- Za potonje dvije skupine uveo sam radionice 2x mjesečno
- Odbio sam propisivati najskuplje terapije propisane od strane
neurologa kod dijagnoza
- Glavobolja, kao i lijekove propisane od strane psihijatra za
pacijente čije psihičko i socijalno stanje kao obiteljski liječnik najbolje
poznajem te sam za potonje dvije skupine uveo radionice psihoterapije 2x
mjesečno
- Kod propisivanja lijekova pazio sam da pronađem najjeftinije paralele.
- Pazio sam da ne pokleknem i ne poklonim se zlatnom teletu.
Zaključak:
uštede su moguće, traže ulaganje izuzetne energije, ali u konačnici mogu
DOPRINJETI spašavanju Hrvatskog zdravstvenog budžeta .
Kako i koliko ?
Naravno da je isto moguće isključivo uz suradnju HZZO-, Ministarstva zdravlja
i liječnika PZZ.
Potencijalne i realne uštede na bazi izračuna koji se temelji na samo 2000
ordinacija OM, te ostvarenu uštedu od 40%, iznosi 2000 x 480 000 =960 000 00
Rješenje:
predlažemo da se sva ušteđena sredstva do visine 40%
ukupnih iznosa bonificiraju sa- 15 % povrata iznosa,
što zdravstvenom budžetu u konačnici čini uštedu od
960 000 000 - 15% ( 144 000 000 ) = 816 000 000 kn ( osamstotinai šesnaest
miliona kuna )
144 000 000 kn raspoređenih bonusnih sredstava prosječno čini prihod ambulanti
od 72 000 kn.
Iznos bi se ugovorno obligativno trošio za navedene radionice te stručno
usavršavanje djelatnika.
Danas ta ista sredstva namijenjena zdravstvenom budžetu, RADIONICAMA SA
PACIJENTIMA I PREVENTIVI, zadržavaju FARMACEUTSKE KOMPANIJE !
Preduvjet: usuglasiti dijagnostičke I terapijsko indikacijske algoritmove
primjenjujući rezultate isključivo NEOVISNIH ZNANSTVENIH STUDIJA !!!!
2) zakonskom regulativom omogućiti ambulantama OM udaljenih pozicija (
iznad 40 km ) provođenje dijagnostičkih i terapijskih postupaka uz uvjet
stručne osposobljenosti liječnika za iste.
Zašto?
Sredstva isplaćena pacijentima a zbog putnih troškova na više od 290 pozicija
udaljenih ambulanti
Nepotrebno su utrošena. Modeli organizacije zdravstvene zaštite Austrije i
Njemačke već duže od 20 godina na takovim pozicijama dopuštaju liječnicima OM
provođenje fizikalne terapije, te primjenu dijagnostičkog UZV, kao i neke
dermatološke i kirurške zahvate, te posjedovanje dijela laboratorija. Ti
liječnici udaljenih pozicija mogu kontrolne preglede psihijatra, neurologa,
okuliste, i kardiologa ugovarati u svojim ambulantama za svoje pacijente (
uvjet : skidanje zakonske zabrane osnivanju grupnih praksi )
Zašto je to racionalno ?
U RH postoji više od 290 takovih udaljenih ordinacija.
Primjer moguće uštede samo na fizikalnoj terapiji< grupne prakse < tri
ambulante u Gračacu.
Prosječno mjesečno iz naše tri ambulante prema Zadarskoj ili Gospićkoj bolnici
bude upućeno 20-ak pacijenta na fizikalnu th. ( ukupno: 5000 pacijenata )
Fizikalna se terapija obavlja 15x + prvi i kontrolni pregled, dakle 17 putnih
povratnih naloga pojedinačne vrijednosti cica 100kn, (a sada i više zbog
povišenja cijene goriva). Dakle: 20 pacijenta x 17 povratnih putnih naloga x
100 kn = 34 000 kn/ mjesečno, pa x 12 mjeseci 408 000 kn, dakle 136 000 /
udaljenoj ambulanti.
136 000 kn godišnje utrošenih po ambulanti pomnoženo sa 290 takovih udaljenih
pozicija u RH iznosi 39 440 000 kn nepotrebnih troškova samo na primjeru
fizikalne terapije.!!!
Naravno da kada tome pribrojimo putne troškove za laboratorij, UZV, dermatologa
i krioterapiju, dijabetologa i HbA1c i uvođenje inzulina, kardiologa i holter,
neurologa po kontrolama glavobolja, kardiologa uz dg cor compensatum - kontrola
za 6 mj,!!!, itd itd, penjemo se na vrtoglavih 100 000 000 kn nepotrebnih
troškova, a samo za putne troškove pacijenata koji žive na udaljenim pozicijama.
Rješenje :
omogućiti ugovorno obavljanje dijagnostičkih I terapeutskih postupaka unutar
svih domicilnih ordinacija PZZ koje su udaljene 40 I više km od centara PKZZ.
( taksativno navesti dijagnoze koje traže subspecijalističku kontrolu, i
obrazložiti zašto se ista ne može obaviti u PZZ ) diabetes- praćenje HbA1c,
uvođenje inzulinske th i sl,, hipertenzija, glavobolje, reumatologija,
hepatitis, titriranje tireostatika-, titriranje antikoagulantne terapije, itd...
Mislim da UKIDANJE PRAVA PACIJENTIMA NA PUTNE TROŠKOVE NIJE REALNA OPCIJA ,
BUDUĆI SE TIME NARUŠAVA NJIHOVO USTAVNO PRAVO NA JEDNAKOST DOSTUPNOSTI
ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI BEZ OBZIRA NA RURALNO ILI URBANO
BORAVIŠTE TE UDALJENOST MJESTA STANOVANJA OD MJESTA UŽIVANJA ZDRAVSTVENE USLUGE.
3) Hitno zaustaviti upošljavanje T2 timova HMP-a na pozicijama na kojim
za njihovo
djelovanje nema racionalnih potreba.
Primjer Gračac:
10 novouposlenih djelatnika x 10 000 kn / mj x 12 mj
1 200 000 nepotrebnih izdvajanja. Takovih je pozicija u HR najmanje
(aproksimativno) 150
pa 150 x 12000000 = 180 000 000 kn ( to su pozicije a prema našim analizama, na
kojima bi se odmah mogla osnovati grupna praksa )
Kako: analizom HMP Gračac a prema standardu HMP-a objavljenom u brošuri za
građanstvo, nategnuto biH s obzirom na edukaciju i odgovornost na poziciji HMP
GrAČAC U PROTEKLOJ 2011. GODINI ZA T2 TIM bilo --- 20 intervencija !!!
20 INTERVENCIJA koštalo bi 1 200 000 kn !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Iz čitave RH stižu nam slični podatci !!!
Gotovo je istovjetna situacija sa novouposlenima u županijskim zavodima za HMP.
Zadarski je primjerice preuzeo od DZ, 2 djelatnika, a uhljebio 8 novih
administrativnih djelatnika !!!!
8 x 10 000 kn ( minimum bruto ) x 12 = 960 000 kn x broj nepotrebnih zavoda
........... ????? TIMOVI T2 ( PARAMEDICI ) NISU POSTOJALI, A SADA, REFORMOM
HMP PREDVIĐA SE POSTOJANJE 245 TIMOVA HMP SASTAVLJENIH OD EDUCIRANOG VOZAČA I
MEDICINSKE SESTRE/TEHNIČARA- DAKLE TIMOVI BEZ LIJEČNIKA. Ovi timovi imaju
smisla u većim gradovima, jer su obučeni ( kod nas NISU ) za zbrinjavanje
unesrećenih, te za zbrinjavanje nekoliko akutnih stanja i to upornim
ponavljanjem u svijetu prihvaćenih algoritmova djelovanja. U većim gradovima
takovih slučajeva imamo svakodnevno, te je njihov trening realan, a djelovanje
smisleno, međutim u ruralnim regijama RH takovih je slučajeva ( reanimacije,
prometnih nesreća i sl. manje od 20 godišnje, pa sve gore navedeno gubi smisao
i predstavlja izrazito financijsko opterećenje budžeta.
Nadalje, 95% kazuistike tzv T2 timova završava pregledom dežurnog ili još gore,
NEUGOVORNOG liječnika PZZ !!!!
Rješenje: na svim pozicijama koje imaju organizacijske uvijete za osnivanje
Grupne prakse iste stimulirati I hitno organizirati kako bi liječnici (dva u
svakoj smjeni potpisali ugovor sa HMP o izlasku na teren za slučajeve koji su
taksativno kriterijima navedeni kao ingerencija HMP.
Dakle jedan bi liječnik iz smjene a u slučaju potrebe izašao na teren zajedno
sa svojom medicinskom sestrom I dežurnim vozačem, a drugi bi ostao u ambulanti
I privremeno prihvatio pacijente liječnika trenutno na terenu !
PONOVIMO !!! IZRAČUN SE ODNOSI NA POZICIJU: dežurstvo LIJEČNIKA PZZ U OKVIRU
RADA HMP- opčine GRAČAC.
Prosjek broja pregleda u vremenu dežurstva za HMP Gračac iznosi -3,7/ danu, a
za period 01.01 - 31.12 2011. Prema kriterijima # HITNA STANJA " objavljenim
u brošuri DZZHM namijenjenoj pacijentima, istih je bilo manje od 90, dakle
ispod 9% !!!!
Izlazaka vozilom na teren bilo je 53,a od toga su hitna stanja opravdala svega
14 transportnih usluga.
Prometnih je nesreća bilo 18, a sa težim povredama ili smrtnim ishodima - 5!!!!
Trenutna situacija: Uveden je TIM 2" !!!!!! Broji 10 djelatnika x 10 000 kn
bruto plače po članu ( radi se o noćnim i dnevnim dežurstvima pa je ovo
aproksimativni izračun ) x 12 mjeseci = 1 200 000 kn NEPOTREBNIH GUBITAKA
samo na primjeru naše pozicije !!!
dakle: milion i dvijestotine tisuća kuna ponovno odlazi u vjetar jer će ti
ljudi raditi barem na našoj poziciji "ništa", budući da potencijalne
intervencije primjerene njihovoj edukaciji ( a prema prošlogodišnjem izlistu
HMP- Gračac) brojem ne premašuju 20 !!!!!
Pomnožimo li 1 200 000 kuna sa samo 100 pozicija, razvijamo godišnji nepotrebni
gubitak od 120 000 000 ( sto I dvadeset miliona kuna )
dopustite mi malo emocija :
ovo je samo kapljica nedosljednosti i "javašluka" koja je nažalost utkana u
slap zvan GLUPOST. Glupost generirana u činjenici odsustva ideje za rješavanje
problemskih pozicija -specifično, dakle napuštanjem ideje jednoobraznosti
administrativnih rješenja. Ona administracija koja smogne dovoljno znanja I
energije da svaku terensku osobitost rješava na specifičan način polučiti će
višestruku korisnost I pacijentima ali I uštedama u budžetu .
PONOVIMO :
( Zadarski je HMP preuzeo od DZ svega dva djelatnika a "uhljebio" 8 ( OSAM
novih administrativaca )!!!!!
PONOVNO na godišnjoj razini 1 000 000 kn nepotrebnih gubitaka!
Dolazi se do premise da fundamentalne pogreške mogu izroditi samo još
neracionalniju nadgradnju i lepezasto je razvijati do razmjera kada se
postavlja pitanje smislenosti revizije i pokušaja resuscitacije iste, ili je
smislenije ( poput Madridskih satelitnih novoizgrađenih naselja ) iste
porušiti, budući da je održavanje i konzervacija objekata proračunski kroz
budućih 10 godina nadišla ishodnu vrijednost.
__4) uvesti pečat "hitne dijagnostike" za potrebe HZZO-a ( pacijenti na
dugotrajnom bolovanju zbog čekanja na dijagnostičku obradu) 3 pac / jed x
2000jed x 6 mj čekanja x 5000kn( bruto izdvajanja na teret državnog budžeta )
= 180 000 000 kn !!!!! HZZO kao pozicija prikupljanja I raspodjele sredstava ne
bi smjela imati interes nesvrsishodnih gubitaka. Budući da kontrolira (ili bi
to trebala), u poziciji je da sve svoje komitente ugovorno obveže u smislu
racionalnog djelovanja. Iz gore navedenog vidljivo je da bi nakon usuglašavanja
mišljenja djelatnika HZZO-a I liječnika OM morao postojati instrument HITNOG
PEČATA ( dakle navedeni pregled ili pretragu treba realizirati u roku 15 dana
!!!! ), a zbog potreba vještačenja opravdanosti dugotrajnih bolovanja.
5) domovi zdravlja unazad 4 godine prikazuju gubitak više od 480 000 000
kn !!!!! Vratiti koncesijski oblik PKZZ na razinu DZ
Budući da nije realna opcija revitalizacije postojećih domova zdravlja (
koncesionarska organizacija PZZ po ugledu na većinu zemalja EU a prema
ishodišnom modelu Velike Britanije), postavlja se pitanje smislenosti dualnog
modela opstojnosti GRUPNE PRAKSE I REVITALIZACIJE DOMOVA ZDRAVLJA ?
Unazad 15 ak godine sa uvođenjem modela zakupa na razini PZZ, DZ gube svoju
prijašnju ulogu. Tijekom proteklih 15ak godina urušavanja istih razvila se
pozicija teško održive (racionalne)
opstojnosti istih. Prema podatcima razvidnim od 01.07. 2007. pa do 31.12. 2011.
Domovi zdravlja predstavljaju posrednike između osiguravatelja zdravstvenih
usluga HZZO-a, Županijskih sredstava decentralizacijskog područja te 21.3 %
ordinacija PZZ u RH.
Za isto razdoblje Domovi Zdravlja svojim neracionalnim djelovanjem postigli su
korekciju državnih sredstava iz bilo kojih izvora, u iznosu višem od 480 000
000 kuna.
Podatci koje KoHOM posjeduje, pokazuju da je svega 2.4% ambulanti OM u
koncesiji, zbog financijske nemogućnosti opstanka bilo prisiljeno bankrotirati,
tj. vratiti se pod DZ.
Kada razgledamo pozicije postojećih DZa, uočljivo je da se sastoje od
administrativnog kadra koji očekuje mirovinu ( pravnici, računovođe, čistačice,
dok ravnatelje I zamjenike ravnatelja predstavljaju politički uhljebljenici
koji županijska sredstva I sredstva HZZo kanaliziraju vrlo netransparentno u
ime političkog placeta, uglavnom u nelogične logističke I rekonstruktivne
investicije. U organizacijskom smislu uglavnom su nekompetentni, a financijska
održivost koncesionara predstavlja zapravo takovom atavizmu, poruku , poruku
koja govori o tome kako je teško upravljati sredstvima kojima hraniš obitelj ,
a kako je lako biti "rastrošan" sredstvima koja su " zajednička " !
Rješenje :
Dakle Domove zdravlja treba transformirati u specijalističke koncesionarske
poliklinike, iznajmiti istima prostore I koordinirati, eventualno, njihovim
radom. Razmisliti I o povoljnim oblicima prodaje navedenih državnih prostora
koncesionarima !!!
6) kućna njega - 30% uštede u odnosu na sadašnje izdvajanje, ukoliko ih
vratite u okvir PZZ.a
Možda zvući pomalo paradoksalno ali na području Gračaca djeluje kućna njega
rendgenološkog tehničara iz ZadRA.( udaljenost 69 km do ambulante a narednih 78
km do krajnjih gabarita općine ). Isti vrlo spretnim snalaženjem uz naravno
politički placet bivše a u "zADRU I SADAŠNJE" ADMINISTRACIJE angažira vrlo
netransparentno I u najmanju ruku zakonski upitno, sestre naše dvije ambulante
koje za smiješne iznose brinu ionako o našim pacijentima kroz tzv. "kućnu
njegu". Napominjemo da taj isti vlasnik zasigurno ne poznaje niti jednog
pacijenta, ne poznaje apsolutni ništa , osim činjenice da za 20ak upisanih
pacijenata dobiva glavarinu koja je viša nego li je dobivaju liječnici OM za
rad sa 1800 pacijenata I svakodnevnim brojem pregleda koji nadilazi 60!!!
Znam da je teško povjerovati, ali nažalost to su pozicije koje ste zatekli.
Rješenje: Hitno vratiti patronažnu službu I kućnu njegu pod ordinacije OM tj
pod GRUPNU PRAKSU.
7)
Laboratorijske usluge
Prema podatcima dostupnim KoHOMu, prosječna potrošnja sredstava namijenjenih
laboratorijskoj dijagnostici a raspoređena po ambulanti na mjesečnoj razini
kreću se u vrijednosti oko 5500 kn za prosječno veliki tim / 1700 osiguranika /
Uzorom na zemlje EU, sredstva namijenjena laboratorijskoj dijagnostici potrebno
je dostaviti ordinacijama PZZ.
Liječnici PZZ ugovaraju potrošnju sa najpovoljnijim / najbližim laboratorijem
ili dio slab. dijagnostike izvode sami te isto ugovaraju sa HZZO ( Hba1c, test
trake urin, CRP I slično, a što je moguće odraditi u standardnim uvjetima !.
Ušteđeni se novac krajem godine vrača HZZO uz povrat 20% ušteđenog
ambulantama, a isti se troši za nabavku i zabavljanje opreme te edukaciju.
Ušteda: 2000 ordinacija x 1500 kn uštede/ mjesečno iznosi 3 000 000 x 12
mjeseci = 36 000 000 kn a uz povrat 20%, osiguravatelju ostaje 28 800 000 kn !
Ovo su samo neke od pozicija koje predstavljaju prema mišljenju KoHOMa barem
temelj jedne šire rasprave a u svezi racionalizacije potrošnje na razini PZZ,
ali uz istovremeno podizanje standarda dostupnosti i cjelovitosti zdravstvenog
sustava.
Dr. Željko Gumzej
IO KoHOM
Vaše ime i prezime (ev. i ustanova):
Dr. Željko Gumzej IO KoHOM
Attachment:
image002.gif
Description: GIF image
