[smartdoctor] Liječnik obiteljske medicine u liječenju alergijskih bolesti dišnog sustava

From: Leonardo Bressan <ordinacija.dr.leonardo.bressan@xxxxxxxxx>
To: smartdoctor@xxxxxxxxxxxxx
Date: Wed, 6 Jun 2012 15:37:47 +0200

*Objavljeno: 16.05.2012.*Liječnik obiteljske medicine u liječenju
alergijskih bolesti dišnog sustava
*Uloga liječnika obiteljske medicine u dijagnosticiranju i liječenju
alergijskih bolesti dišnog sustava opisana je u novom broju Medicusa.
Alergijske bolesti dišnih putova sve su učestalije, broj oboljelih sve je
veći pa zato čine značajan dio rada liječnika obiteljske medicine (LOM-a).*

- Autor:
- prof.dr.sc. Biserka Bergman Marković

Sažetak

LOM ima vrlo važno mjesto u prepoznavanju i pravodobnom dijagnosticiranju
ovih bolesti, kreiranju dijagnostičkog postupka i redovitoj kontroli. U
zbrinjavanju ovih bolesti osobito je važna suradnja LOM-a i bolesnika te
trajna edukacija i poticanje u mjerama samokontrole. Danas su ciljevi u
liječenju alergijskih bolesti dišnih putova postavljeni vrlo visoko. S
obzirom na vrlo dobre farmakoterapijske mogućnosti želi se postići pun i
kvalitetan život bez simptoma bolesti. U većine bolesnika to je i ostvariv
cilj. Pri tome je nezaobilazan pun angažman LOM-a.
Uvod

U ovom se tekstu analiziraju uloge LOM-a u postupku dijagnosticiranja,
liječenja i nadzora alergijskih bolesti dišnog sustava.

Akutne respiratorne bolesti najčešći su razlog dolaska bolesnika u
ordinaciju liječnika obiteljske medicine (LOM) (1). Osobito su česte akutne
bolesti gornjih dišnih putova (nos, sinusi, ždrijelo i tonzile). Iako su
naoko dijagnostički jednostavne, ove bolesti mogu zbog sličnosti simptoma
biti uzrokom diferencijalnodijagnostičkih dvojba. S obzirom na različit
terapijski pristup važno je odrediti prirodu bolesti, razlučiti alergijske
od infektivnih, a među akutnim respiratornim infekcijama (ARI) razlikovati
virusne od bakterijskih. Pri tome valja imati na umu da se inicijalno
alergijska bolest može komplicirati bakterijskom (alergijski rinitis -
bakterijski sinusitis) kao što se inicijalno infektivna bolest može
komplicirati alergijskom (respiratorna viroza - alergijska astma). Iz
navedenoga je očito da inicijalna dijagnoza treba biti što točnija, a
dijagnostički postupak što kraći. Pravodobna i točna dijagnoza preduvjet je
racionalnoga terapijskog odabira i prevencije nepotrebnih komplikacija i
neracionalne farmakoterapije. Patofiziologija, klinička obilježja i
liječenje ovih bolesti iscrpno su obrađeni u drugim poglavljima Medicusa. U
ovom se tekstu analiziraju uloge LOM-a u postupku dijagnosticiranja,
liječenja i nadzora alergijskih bolesti dišnog sustava.
Alergijske bolesti dišnog sustava

U bolesnika s alergijskim rinitisom koji nemaju manifestnu astmu često se
može dokazati prisutnost bronhalne hiperreaktivnosti pa se smatra da je
alergijski rinitis čimbenik rizika od nastanka astme.

Danas se gornji i donji dišni putovi nastoje promatrati kao jedinstvena
funkcionalna cjelina, a alergijski rinitis (AR) i astma kao sastavnice
alergijskog sindroma dišnih putova. U podlozi ovih bolesti isti je
patofiziološki mehanizam koji se s obzirom na funkcionalne razlike gornjih
i donjih dišnih putova manifestira različitim simptomima. Bolesti se često
javljaju udruženo iako simptomi AR-a obično prethode astmi. U bolesnika s
AR-om koji nemaju manifestnu astmu često se može dokazati prisutnost
bronhalne hiperreaktivnosti (BHR) pa se smatra da je AR čimbenik rizika od
nastanka astme. Obrnuto, učestalost astme trostruko je veća u osoba s AR-om
(2, 3). U gotovo polovine ovih bolesnika prisutne su alergijske
manifestacije na spojnici oka pa se govori o alergijskom
rinokonjunktivitisu. O AR-u, astmi i alergijskim manifestacijama
paranazalnih sinusa govori se detaljno u drugim poglavljima Medicusa.
Alergijski rinitis

AR je upalna bolest sluznice nosa uzrokovana alergenima iz okoliša. Bolest
se manifestira kihanjem, svrbežom nosa, pojačanom sekrecijom sluzi, katkada
i neprohodnošću nosa i konjunktivalnim simptomima. U slučaju
senzibilizacije na alergene peluda bolest će imati tipične sezonske
manifestacije, dok alergija na grinje, plijesni ili životinjske alergene
obično uzrokuje cjelogodišnje (perenijalne) smetnje. One su izraženije zimi
zbog intenzivnijeg i prolongiranog kontakta s navedenim alergenima. Tipične
simptome obično nije teško prepoznati, no oni su često maskirani lijekovima
ili pomoćnim ljekovitim sredstvima za kojima bolesnik posegne i prije prvog
kontakta s LOM-om. U dijagnostici alergijskih bolesti dišnog sustava
osobito je važna anamneza. Ciljanim pitanjima valja saznati vrijeme i način
nastanka tegoba, utvrditi pokretače simptoma, njihov intenzitet i
eventualni učinak ranije protualergijske terapije. LOM treba poznavati
peludni kalendar podneblja u kojem radi. Tipična podjela na tri sezone
cvjetanja, stabla u rano proljeće, trave u rano ljeto te korovi u kasno
ljeto i jesen vrijedi samo za kontinentalnu Hrvatsku. Ostali krajevi imaju
značajno drukčiju situaciju, i glede vrste alergena i početka sezone i
njezina trajanja. Poznavanje ovih podataka olakšat će otkrivanje odgovornog
alergena. Pažljiva anamneza i jednostavna procjena alergijskog statusa
(kožni ubodni test) bit će dostatna dijagnostička procedura i temelj
racionalnoga terapijskog odabira u većine bolesnika. Uz spomenuto
alergološko testiranje može se indicirati citološki pregled obriska nosne
sluznice, određivanje broja eozinofila u perifernoj krvi, određivanje
razine IgE-protutijela, prednja i stražnja rinomanometrija, akustička
rinometrija, spirometrija, određivanje ekspiratorne koncentracije NO
(FeNO), razina eozinofilnoga kationskog proteina (ECP) itd.
Nadalje, educirani će LOM na temelju ovih podataka i znanja o
cjelogodišnjim alergijama moći kompetentno savjetovati bolesnika o mjerama
izbjegavanja kontakta s okolišnim alergenima. S obzirom na "popularnost"
alergijskih bolesti, LOM može očekivati brojna i vrlo precizna pitanja
glede uporabe protualergijskih filtara, specijalnih usisivača prašine,
antiakaricidnih pjena, sintetičke posteljine ili navlaka za posteljinu,
komplementarnih i alternativnih lijekova itd. Partnerski odnos s bolesnikom
kojemu se teži bit će moguć samo ako LOM zna odgovore na ova pitanja.
Nadalje u vrijeme globalnog turizma LOM može očekivati pitanja glede
mogućih alergijskih tegoba u nekome drugom kraju uključujući egzotične
destinacije.
Klinička slika, dijagnostika i liječenje

Pri odabiru antihistaminika treba voditi računa o potencijalnome
sedacijskom učinku, osobito u bolesnika specifične profesije te u učenika i
studenata

S obzirom na to da je klinička slika AR-a vrlo slična slici virusnog
rinitisa, valja znati podatke o osobnoj i obiteljskoj atopijskoj anamnezi
bolesnika. Ponavljanje sličnih sezonskih rinitičnih tegoba u isto doba
tijekom nekoliko uzastopnih godina jasno sugerira alergijsku prirodu
bolesti. Puno je teže razlučiti zimske tegobe uzrokovane preosjetljivošću
na grinje kućne prašine od virusne infekcije u sezoni epidemijske
pojavnosti ovih bolesti. Problem je još veći u djece vrtičke i školske dobi.

Fizikalni pregled i rinoskopija mogu dati važne dodatne informacije osobito
u slučaju bakterijske infekcije, a pomažu i pri procjeni zahvaćenosti
donjih dišnih putova. AR u kojeg su neprohodnost nosa i anosmija vodeći
simptomi, posebice udruženi sa simptomima donjih dišnih putova, često spada
u domenu specijalističke skrbi. Tada, kao i u slučaju neadekvatnoga
terapijskog odgovora mogu biti indicirane različite dodatne dijagnostičke
procedure.

Pri terapijskom odabiru valja podsjetiti na naputke aktualnih smjernica
ARIA (od engl.* Allergic rhinitis and its impact on asthma*) (4-6).
Terapija AR-a komentirana je u odgovarajućem poglavlju Medicusa (5-7).
Zadatak je LOM-a adekvatna klasifikacija i primjena odgovarajuće terapije.
Pri tome treba istaknuti da se i suviše često zazire od intranazalnih
kortikosteroida (INKS) koji su često prvi terapijski odabir. Pri odabiru
antihistaminika treba voditi računa o potencijalnome sedacijskom učinku,
osobito u bolesnika specifične profesije te u učenika i studenata (5-7).
Nedovoljno se pažnje posvećuje mjerama kontrole okoliša i simptomatskim
preparatima (vlaženje i protekcija nosne sluznice). Istodobno se često
neopravdano propisuju antibiotici i rinologici (4, 5).
Astma

Astma je barem u nekom stupnju intenziteta česta pratilja AR-a (6). Tijek
bolesti izrazito je varijabilan, što znači da se periodi potpunog zdravlja
izmjenjuju s periodima različita stupnja aktivnosti bolesti, sve do teških,
katkada i pogibeljnih pogoršanja. To znači da se LOM najčešće, osim u
situacijama očito aktivne bolesti, susreće sa znatnim dijagnostičkim
problemom. Tada se oslanja samo na pažljivo prikupljene anamnestičke
podatke koji ga usmjeravaju k daljnjim dijagnostičkim procedurama. Ti su
podaci u mnogome slični onima u AR-u, dok su neki tipični za astmu. To
uključuje pitanja glede čujnog disanja (piskanja), osjećaja težine i
pritiska u prsima, podražajnog kašlja, osobito u ranim jutarnjim satima.
Vrlo je vrijedan podatak o tegobama u fizičkom naporu, pri sportskim
aktivnostima, tjelovježbi, aktivnostima na hladnom zraku i sl. LOM treba
saznati intenzitet tegoba, njihovu učestalost i brzinu nastanka. U pravilu
se simptomi razvijaju postupno tijekom nekoliko dana, no u malog broja
bolesnika njihova progresija može biti ekstremno brza te bolesnika dovesti
u stanje životne ugroze tijekom nekoliko sati. LOM mora znati podatke o
preosjetljivosti na lijekove, u ovom slučaju posebice na nesteroidne
protuupalne lijekove (aspirinska astma, nosna polipoza) kako ne bi
neprimjerenom preskripcijom ili čak injekcijom nekog od ovih preparata
uzrokovao teški napadaj astme.
Dijagnostika astme

povećaj
sliku<http://www.plivamed.net/?plivamed[section]=IMAGEmanager&plivamed[action]=getIMAGE&plivamed[id]=4656&plivamed[size]=8&;>

U dijagnostici LOM se može koristiti i prihvaćenim upitnicima. WONCA (*World
Organisation of National Colleges, Academies and Academic Associations of
General Practitioners / Family Physicians*) objavila je 2008. god.
jednostavan upitnik (6) koji LOM-u olakšava dijagnozu astme u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti (tablica 1).

Fizikalni je pregled ograničeno koristan jer se bolesnik najčešće svojem
liječniku javlja u stanju bez simptoma, dok u vrijeme tegoba obično traži
hitnu pomoć u nadležnim hitnim službama. Postupci hitnog zbrinjavanja
navedeni su u drugom poglavlju ovog Medicusa. Uz ove postupke LOM treba
biti kompetentan u još dvije situacije: usmjeriti dijagnostički postupak u
bolesnika u kojeg se sumnja na astmu te učinkovito kontrolirati bolesnika u
kojeg je astma već dijagnosticirana.

Inicijalni dijagnostički postupak, spirometrija s bronhodilatacijskim
testom trebala bi biti u nadležnosti LOM-a, kao i mjesečno praćenje vršnog
protoka (PEFR, od engl. *Peak expiratory flow rate*) u bolesnika u kojih je
spirometrija bila uredna, a bronhodilatacijski test negativan. Ako uz ove
testove, anamnezu i alergološko testiranje dijagnoza nije sigurna,
bolesnika treba uputiti pulmologu radi dodatne obrade i
diferencijalno-dijagnostičke evaluacije (vidi poglavlje o diferencijalnoj
dijagnozi astme u Medicusu).

povećaj
sliku<http://www.plivamed.net/?plivamed[section]=IMAGEmanager&plivamed[action]=getIMAGE&plivamed[id]=4655&plivamed[size]=8&;>

Nadzor dijagnosticiranog bolesnika podrazumijeva redovite kontrole,
korekcije terapije i trajnu edukaciju bolesnika o mjerama samokontrole i
ranog prepoznavanja pogoršanja bolesti. Terapiju i njezino modificiranje
valja provoditi sukladno smjernicama (7-9). Postavke smjernica Globalne
inicijative za astmu (GINA) navedene su u tablici 2.

povećaj
sliku<http://www.plivamed.net/?plivamed[section]=IMAGEmanager&plivamed[action]=getIMAGE&plivamed[id]=4654&plivamed[size]=8&;>

Liječenje astme usmjereno je postizanju potpune kontrole astme. To znači
pun i kvalitetan život bez simptoma bolesti. LOM u liječenju astme treba
težiti ostvarenju ovih visoko postavljenih ciljeva. Oni se u velikog broja
bolesnika mogu dosegnuti. Karakteristike djelomične i potpune kontrole
navedene su u tablici 3. Vrednujući stupanj kontrole svojeg bolesnika u
odnosu prema stavkama navedenim u tablici, LOM može kompetentno
modificirati propisanu terapiju. To znači da će u slučaju tromjesečne
potpune kontrole pokušati reducirati terapiju u skladu s preporukama
smjernica. U procjeni kontrole možemo se, uz anamnestičke podatke,
koristiti i jednostavnim ACT-om (od engl. Asthma control test).
Jednako je važno održati postignutu kontrolu astme. U tom cilju bolesnika
valja educirati u ranom prepoznavanju pogoršanja i mjerama izbjegavanja
kontakta s pokretačima. LOM se i u toj situaciji može poslužiti pisanim
materijalom, tj. uporabom pisanog protuastmatskog plana koji bolesniku
sugerira potrebne radnje u slučaju pogoršanja utvrđenog na temelju
subjektivnih simptoma i mjerenja PEFR-a.
Liječenje astme

Glede uporabe lijekova za astmu nekoliko osnovnih postulata mora znati
svaki LOM. To se odnosi na činjenicu da se liječenje uvijek provodi
inhalacijskim lijekovima, da se salbutamol (Ventolin) propisuje samo po
potrebi, nikako u fiksnoj dnevnoj dozi, te najvažnije: da se
simpatomimetici dugog djelovanja (LABA, od engl.: *long-acting beta agonists
*) smiju propisivati samo u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidima
(ICS). To se odnosi na salmeterol i formoterol. Da bi se izbjeglo slučajno
uzimanje samih LABA, preporučuje se u slučaju indikacije za njihovo
propisivanje (tablica 2) rabiti samo fiksne kombinacije (salmeterol +
flutikazon, formoterol + budezonid, formoterol + beklometazon dipropionat)
(8, 9).
Plan zbrinjavanja bolesnika s alergijskim bolestima dišnog sustava

Plan zbrinjavanja bolesnika s alergijskim bolestima dišnog sustava
uključuje razvijanje partnerstva između LOM-a i bolesnika te trajnu
edukaciju bolesnika. Smatra se da samokontrola i samozbrinjavanje imaju u
ovoj skupini bolesti posebno važnu ulogu. Vrlo je važno odrediti ritam
kontrolnih pregleda. Smatra se da je radi poticanja suradljivosti u
liječenju važno da periodi između kontrola ne budu duži od 3 mj. Ne smije
se zaboraviti da znatan broj bolesnika s astmom i AR-om treba uzimati
lijekove i kada nemaju simptome. Poticanje redovite terapije vrlo je važno,
no LOM ne smije zaboraviti na važnost održavanja kontrole bolesti najnižom
mogućom dozom lijeka, katkada i bez njega. U bolesnika s blažim oblicima
bolesti terapiju je često moguće reducirati, a katkad, osobito ljeti, i
izostaviti.

Edukacija bolesnika nezaobilazan je dio svake konzultacije. Njome se
povećava suradljivost bolesnika za dugotrajno uzimanje lijekova, upoznaje
bolesnik s vrstom lijekova za liječenje i/ili kontrolu bolesti (posebice je
važno objasniti razliku između protuupalnih lijekova i bronhodilatatora),
načinom njihove primjene i nuspojavama. Proces edukacije mora biti
dvosmjeran, bolesniku treba omogućiti postavljanje pitanja te mogućnost da
izrazi svoj strah i zabrinutost koji redovito prate kronične bolesti,
osobito ako su težeg stupnja. Izbor inhalacijskih lijekova za astmu
posljednjih je desetak godina značajno povećan, pretežito u postojećim
skupinama lijekova. Radi toga je na tržištu prisutan niz različitih naprava
za aplikaciju lijeka. Skupno ih dijelimo na raspršivače fiksnih doza (MPI,
od engl.: Metered dose inhaler), popularne inhalere ili "pumpice" te
raspršivače suhog praha (DPI, od engl.: Dry powder inhaler). To su
zaštićene naprave Turbuhaler®, Discus®, Novolizer®. Većina ih zahtijeva
poznavanje pravilne tehnike uporabe. Uz ljekarnika, LOM je često u prilici
pokazati bolesniku ispravan način uporabe pojedine naprave. Pravilna
uporaba preduvjet je adekvatne dopreme lijeka u pluća. Preporučuje se
redovito kontrolirati način uzimanja lijeka. Čest je slučaj da bolesnik i
nakon višegodišnje uporabe nekog lijeka ne zna tehniku njegove pravilne
primjene. Loša tehnika uzimanja lijeka rezultira slabim terapijskim
učinkom, nezadovoljstvom bolesnika, nepovjerenjem i lošom suradljivošću.

Treba istaknuti da znatan dio aktivnosti raspravljenih u ovom tekstu u
zemljama s razvijenim zdravstvenim sustavom obavljaju educirane medicinske
sestre (engl. Respiratory nurses). S obzirom na opseg ovih aktivnosti te
rastući broj bolesnika (uz bolesnike s respiratornim alergijskim bolestima
tu su i bolesnici s KOPB-om), očita je potreba za sličnim profilom i u
našoj zemlji. Na taj bi način LOM svoje radno vrijeme mogao znatno
učinkovitije posvetiti adekvatnim dijagnostičkim procedurama i pažljivu
nadzoru ovih bolesnika.

U zaključku valja reći da LOM ima važnu ulogu u dijagnosticiranju i
dugotrajnom zbrinjavanju alergijskih bolesti dišnog sustava. Osobito je
važno da ta uloga bude aktivna, i u kreiranju dijagnostičkog plana i u
odabiru primjerene terapije i trajnom nadzoru uspjeha liječenja usmjerenog
k postizanju dugotrajne učinkovite kontrole bolesti.
Literatura

1. Hrvatski zdravstvenostatistički ljetopis 2009. Zagreb: Hrvatski zavod za
javno zdravstvo; 2010.
2. GUERRA S, SHERRILL DL, MARTINEZ FD, BARBEE RA. Rhinitis as an
independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol.
2002;109:419-25.
3. BOURDIN A, GRAS D, VACHIER I. Upper airway: Allergic rhinitis and
asthma: united disease through epithelial cells. Thorax 2009; 64:999-1004.
4. Allergic rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. Allergy
2008; 63 (suppl. 86): 7-91. Allergic rhinitis and its impact on Asthma
(ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol 2010:126:466-76.
5. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy
2008; Supl. 86:8-160.
6. Van der MOLEN T, ØSTREM A, STALLBERG B, STUBBE ØSTERGAARD M, SING RB.
International primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management
of Asthma. Prim Care Resp J 2006;15:35-47.
7. BOUSQUET J, Van CAUWENBERGE P, KHALTAEV N. and the Workshop Expert
Panel. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). Allergy
2001;57:841-55.
8. TUDORIĆ N, VRBICA Ž, PAVIČIĆ F, KOROLIJA-MARINIĆ D, FIJAČKO V, FISTRIĆ T
i sur. Smjernice hrvatskog pulmološkog društva za dijagnosticiranje i
liječenje astme u odraslih. Liječn Vjesn 2007;129:315-21.
9. Global Strategy for Asthma management and prevention, Global Initiative
for Asthma (GINA) 2007, updated 2009. [www.ginaasthma.org accesed ØJuly 15
2010].

Adresa za dopisivanje:
Prof. dr. sc. Biserka Bergman Marković, dr. med.
Katedra za obiteljsku medicinu, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu,
10000 Zagreb, Rockefellerova 4

Članak preuzet iz časopisa
Medicus<http://www.plivamed.net/knjiznica/medicus/izdanje/164/Alergijske-bolesti-disnog-sustava-klinicki-aspekti.html>
Copyright © 2001-2012 PLIVA Hrvatska d.o.o. Sva prava pridržana

[smartdoctor] Liječnik obiteljske medicine u liječenju alergijskih bolesti dišnog sustava

Other related posts: