[smartdoctor] Re: Temelji Obiteljske Medicine ?
- From: "AMBULANTA GRBIN" <ambulanta.grbin@xxxxxxxxxxx>
- To: <smartdoctor@xxxxxxxxxxxxx>
- Date: Tue, 10 Jan 2012 21:20:48 +0100
Točno tako , Biblija medicine ,Propedeutika interne medicine dr.Antonin, imam
kopiju knjige ,ali bih tako rado kupio originalnu knjigu , ako ima netko za
prodati nek se javi .pozz
From: smartdoctor-bounce@xxxxxxxxxxxxx
[mailto:smartdoctor-bounce@xxxxxxxxxxxxx] On Behalf Of Tajnik Kohom
Sent: Tuesday, January 10, 2012 2:01 PM
To: smartdoctor@xxxxxxxxxxxxx; kohompgz@xxxxxxxxxxxxx
Subject: [smartdoctor] Temelji Obiteljske Medicine ?
Jučer sam ponovno, po ne znam koji put, uzeo u ruke ono što smatram svojom
"Biblijom" medicine: to je knjiga koja je izašla iz tiska baš iste godine kada
sam upisao medicinu (1977), a napisao ju je sada pokojni Prof dr Branko
Antonin, koji nam je i predavao predmet istog naziva kao i ova knjiga:
"Propedeutika interne medicine".
Dan-danas sam zahvalan pokojnom profesoru na toj knjizi i na onome što je
pokušao, ali i uspio, prenijeti na mene kao njegovog studenta ...
Čitajući ovu knjigu, uočio sam koliko je tekst aktualan, iako iz sada daleke
1977. godine, te sam osjetio potrebu podijeliti sa svima dio koji govori o
pacijentu, o dijagnozi, a ustvari objašnjava temelje rada obiteljskog
liječnika...
U nastavku cijeli taj dio (izvinjavam se na dužini, ali ga vrijedi pažljivo
pročitati) !
Leonardo Bressan, dr med
Glavni tajnik KoHOM-a
Predsjednik Podružnice KoHOM-a za PGŽ
Predsjednik Skupštine koncesionara PGŽ
Predstavnik koncesionara PGŽ u UV DZ PGŽ
Član Koordinacijskog odbora za borbu protiv ovisnosti Grada Rijeke
Član Operativnih radnih skupina pri HZZO za e-zdravstvo
<http://dl.dropbox.com/u/11184842/Clipboard01.jpg>
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dijagnoza je prepoznavanje (raspoznavanje, utvrđivanje) bolesti (grč.
diagignoskein = temeljito, jasno upoznati). Pojam dijagnoze, međutim, sadržajno
je složeniji nego što proistječe iz značenja koje mu se daje u svakodnevnoj
upotrebi. Dijagnosticirati znači, u prvom redu, jedno morbidno stanje postaviti
u poznati klinički okvir. Ali ne samo to. Temeljito poznavati bolest znači
proniknuti u njezinu bit: pronaći uzrok (etiološka dijagnoza), razumjeti
njezina očitovanja i tok, poznavati komplikacije i posljedice. Ovakva je
dijagnoza idealna i rijetko dostižna.
U praktičnom se radu prepoznavanje bolesti svodi na identifikaciju određene
simptomatologije bolesti. To se izražava latinskim nazivom. Nije lako niti
uvijek moguće u ovom nazivu sažeti i definirati sve elemente koji su
integrirani u dijagnozi. Otuda su uobičajeni latinski nazivi tipizirani, a
pojmovno često različito i nedovoljno određeni. Jednom izražavaju etiologiju
bolesti (npr. tuberculosis pulmonum) , ili pato-anatomsko zbivanje (npr.
insufficientia v. mitralis), a drugi put samo vanjsku pojavnost bolesti (npr.
purpura, urtica). Praksa nameće potrebu za izvjesnom tipizacijom dijagnoza, a
to znači pojednostavnjenje. Kada bi se školskoj dijagnozi (koja se zasniva na
simptomima i znacima bolesti) dodali individualni simptomi (symtomata
reactionis po Curtiusu) - jer je dijagnostički postupak i prijenos određene
simptomatologije (ili dijagnoze) na individualnu osobu bolesnika - to bi
značilo stvaranje bezbrojnih dijagnoza. Dijagnoze su u neku ruku kompromis
između zahtjeva za tipizacijom i individualiziranjem (Gross).
Dijagnoza kao i sama bolest više je dinamički nego statički pojam.
Patološko zbivanje odigrava se u vremenu. Nerijetko tek u nekoj fazi svog
prirodnog toka bolest postaje prepoznatljiva. Dobra dijagnoza mora biti
pravodobna. No rana dijagnoza može biti samo presumptivna (predmnijevajuća). To
je dijagnoza nakon prvog pregleda. Ona se konfrontira s novim nalazima,
rezultatima liječenja i subjektivnim stanjem bolesnika pa se može i mijenjati.
Dobro utemeljena dijagnoza ne mora biti konačna, definitivna. Npr. bolovi,
parestezije i slabost nogu upućuju na karakteristične znakove perifernog
polineuritisa (deficit vitamina B?). Ustanovi se, međutim, da je bolesnik
kronični alkoholičar (alcocholismus chronicus), ali ni to nije definitivna
dijagnoza. Osnovni je uzrok u tom lancu patoloških zbivanja teška neuroza.
Postoji uputna dijagnoza kojom liječnik opće medicine upućuje bolesnika u
bolnicu i otpusna dijagnoza prilikom otpusta iz bolnice.
Dijagnoza je pod utjecajem aktualnog medicinskog znanja ("svaka dijagnoza ima
svoje vrijerne").
Dijagnostički postupak je većinom induktivan što znači da se na temelju
pojedinih opažanja i činjenica stvara jedan opći sud ili zaključak. No,
postupak može biti i obrnut, tj. deduktivan. U biti se oba oblika logičnog
zaključivanja nadopunjuju i čine nerazdvojnu cjelinu. Može se, stoga, reći da
je dijagnostički postupak induktivno-deduktivan. U tom se sklopu bitni simptomi
izdvajaju od nebitnih i tako nastoji dati im pravu vrijednost (apstrakcija).
Ispituje se njihov međusobni odnos (korelacija) i spaja u funkcionalne cjeline
(sinteza). Sve ove radnje daju dijagnozi obilježje intelektualne spoznaje. No,
uz ovo, dijagnostičar nerijetko obnavlja dojmove, zapažanja i predodžbe iz
ranijih susreta s istom ili sličnom bolesti. Na taj se način elementi stečenog
znanja isprepleću s asocijativno obnovljenim činjenicama iz iskustva. Ovdje
dijagnostički postupak graniči s intuicijom.
Intuitivna dijagnoza temelji se na prirođenoj sposobnosti neposrednog i brzog
opažanja jednog stanja bez razumskog razglabanja i prije mogućnosti dokaza. Ova
se dijagnoza temelji na nizu čulnih, pretežno vizualnih dojmova. Intuicija ipak
nije »čista« jer se podsvjesno isprepleću elementi ranijeg znanja i iskustva.
Iskustvo je, dakle, temelj ovakve dijagnoze pa se pripisuje iskusnom liječniku.
Ovo se čulo budi kada treba stvoriti brzu sliku o općem stanju, a objekt
spoznaje daje malo podataka (teški bolesnik, dijete, životinja). U nedostatku
vremena da se analitički i razumski pojmi jedno morbidno stanje, ovaj je dar od
nesumnjive koristi i dan-danas postoje primjeri uloge intuicije u dijagnostici.
Ali, suvremena medicina napreduje u stalnoj težnji da postane egzaktna znanost.
U intuiciji je izvjesna tendencija negiranja intelektualnog poimanja. Intuicija
kao normalna aktivnost duha korisna je i u dijagnostici ako nakon nje slijedi
analiza. Suvremeno mišljenje o intuiciji u medicinskoj znanosti dao je Claude
Bernard rekavši: »Potpuno razumijem liječnika koji kaže da ne može uvijek na
racionalan način objasniti ono što čini i prihvaćam da odatle zaključuje kako
je medicinska znanost još uronjena u tmine empirije, ali da, krenuvši odatle,
uzdigne svoj postupak i poimanje na visinu jednog kriterija koji hoće nametnuti
bez ikakvog drugog dokaza, to je sasvim protuznanstveno.«
Put koji vodi do ispravne dijagnoze može biti kratak i jednostavan.
U drugim je primjerima rezultat složenih mentalno-psihičkih radnja. Mogućnost
postavljanja dijagnoze zavisi od znanja i iskustva liječnika, od njegove moći
kritičkog rasuđivanja, od navika, temperamenta i osobnih sklonosti.
Diagnosis per exclusionern postavlja se na temelju isključenja drugih sličnih
bolesti. Pretpostavlja, dakle, poznavanje svih drugih mogućnosti. U ovom se
dijagnostičkom postupku stvaraju negativni sudovi, utvrđuju se pojave koje ne
postoje.
Diagnosls ex juvantibus jest prepoznavanje bolesti na temelju uspjeha
specifičnog liječenja.
Diagnosls e nocentibus jest prepoznavanje bolesti na temelju štetnog učinka
nekog dijagnostičkog ili terapijskog zahvata.
Ove su dijagnoze odraz dijagnostičkih neprilika. Valja očekivati da će biti sve
rjeđe usporedno s poboljšanjem dijagnostike i da će se dijagnoza postavljati
sve više na temelju pozitivnih dijagnostičkih kriterija.
Važno poglavlje su dijagnostičke greške. One su uvjetovane različnim
subjektivnim i objektivnim činiocima. Jedan od objektivnih faktora jest
kompleksnost samog objekta spoznaje, tj. složenost simptornatologije neke
bolesti koja otežava ili onemogućava prepoznavanje bolesti. Nadalje,
siromašnost simptomatologije ("forrne fruste") koja daje nepotpun okvir
bolesti. Postoji i mogućnost zamjene, jer se neke bolesti očituju istim ili
sličnim skupom simptoma i znakova. Kriva dijagnoza (dysgnosis po Burgeru)
nastaje zbog krive ocjene točno utvrđenih činjenica, ili su zaključci ispravni,
ali su činjenice netočno registrirane.
Prema Hegglinu se uzroci dijagnostičkih grešaka mogu svesti na nekoliko
osnovnih: neznanje, manjkav pregled (nedostatak vremena, loša tehnika pregleda,
loše objektivne mogućnosti, nekooperativan bolesnik) i greške u rasuđivanju
(nelogično mišljenje, tvrdoglavost, sujeta, autizam, karakterološke osobine kao
optimizam i pesimizam itd.).
Supspecijalizacija može djelovati negativno na sintetičan način promatranja
bolesnika jer suzuje rasuđivanje i postupke u granice uže struke ili
specijalnosti. Slično negativno može utjecati stalna organološka ili
psihosomatska orijentacija liječnika, uvjetovana osobnom sklonošću ili
pripadnošću nekoj školi ili struci.
Prepoznavanje bolesti je primarni i imanentni cilj djelatnosti liječnika.
Svrsishodno liječenje može se provesti jedino na temelju poznavanja bolesti.
Dijagnoza nije, dakle, svrha samoj sebi, nego je podređena cilju - liječenju
bolesti. Postaviti ispravnu dijagnozu često je jedan od najtežih zadataka, ali
kad je postignut, onda je krajnji cilj na domaku. Veći dio puta je prevaljen, a
često možda i najteži.
Tri su glavna puta (ili metode) koji vode dijagnozi bolesti:
1. anamneza
2. fizikalne pretrage
3. laboratorijsko-instrumentalne pretrage.
Ovaj redoslijed nije slučajan nego logičan. Prvo se bolesnik ispituje, zatim se
pretražuje i na kraju se obavljaju razne laboratorijske pretrage. Prema tome,
dijagnoza bolesti temelji se na podacima anamneze, na objektivnim nalazima
fizikalnog pretraživanja i laboratorijsko-instrumentalnih pretraga. Dijagnoza
predstavlja sintezu rezultata svih ovih pretraga. Sve se ove metode međusobno
nadopunjuju jer svaka od njih ima prednosti i nedostatke. Katkada se dijagnoza
može postaviti samo na temelju anamneze ako subjektivna simptomatologija
bolesti odgovara poznatoj kliničkoj slici bolesti. Ponekad su potrebne
fizikalne metode pretraživanja da bi se došlo do dijagnoze, a nerijetko tek
laboratorijske i druge pretrage omogućuju dijagnozu koja se nije mogla
postaviti na temelju prethodnih pretraživanja ili je tek bila naslućena.
Ako se ovoj sustavnoj i logičnoj metodici dijagnostičkog pretraživanja doda
zahtjev da se dijagnoza temelji na pozitivnim kriterijima (prisutnim simptomima
i znacima bolesti), onda su idealni uvjeti u dijagnostičkom postupku ispunjeni.
No, put do ispravne dijagnoze može biti vrlo težak iako su iskorištena sva
sredstva. Zato redoslijed metoda u dijagnostičkom postupku može biti različit
što zavisi od subjektivnih i objektivnih okolnosti.
Smatra se da je udjel anamneze u praktičnoj dijagnostici 55 do 70%, fizikalnog
pretraživanja 20%, a laboratorijsko-instrumentalnih pretraga 10% (do 20%)
(Hegglin, Bauer, Lauda). Oko 5% bolesnika, preživjelih ili umrlih, ostaje bez
dijagnoze. Ove su brojke, naravno, relativne i arbitrarne. Zavise od vrste
bolesnika, kriterija i sigurnosti dijagnoze, od toga da li su ambulantni ili
hospitalizirani bolesnici itd. Iako se čini da je većina dijagnoza,
postavljenih na temelju anamneze, dijagnoza vjerojatnosti, ipak ove brojke
upozoravaju bez sumnje na veliku dijagnostičku vrijednost anamneze. Anamneza,
dobro uzeta, ima često ključno značenje za prepoznavanje bolesti (diagnosis per
anamnesim). Nerijetko se subjektivni simptomi javljaju prije objektivnog
patološkog znaka bolesti. Ako ne daje izravno dijagnozu, ona može upućivati na
dalje i najsvrsishodnije putove koji vode dijagnozi.
Fizikalni pregled omogućuje »fizikalnu dijagnozu«. Ova se temelji na otkrivanju
fizikalnih znakova bolesti pomoću naših čula te njihovom racionalnom
objašnjenju. Fizikalne pretrage, zajedno s anamnezom nerijetko omogućuju
ispravnu, približnu ili grupnu dijagnozu, ako su dobro interpretirane. Vrlo su
brojni fizikalni znakovi bolesti, no mnogi su od njih izgubili svoje prvotno
značenje razvojem novih i pouzdanih laboratorijskih pretraga.
Laboratorijske pretrage omogućuju izvjesnu objektivaciju rezultata anamneze i
fizikalnog pregleda. Laboratorijska dijagnostika dobiva sve veću važnost u
modernoj medicini. Upozoravajući na poremećenu funkciju organa, koja nije
dostupna našim osjetilima, ona bitno utječe na kliničku dijagnozu i omogućuje
dalju diferencijaciju patološkog procesa. Danas nije moguće zamisliti kliničku
obradu bolesnika bez laboratorijskih pretraga. Rezultati fizikalno-kemijskih,
bakterioloških, seroloških, mikroskopskih i drugih pretraga nerijetko imaju
odlučno značenje za kliničku dijagnozu. Endoskopske i bioptičke metode
omogućuju histološku dijagnozu intra vitam. Primjena izotopa u klinici otvorila
je neslućene mogućnosti u proučavanju metabolizma i produbila kliničku
dijagnostiku. Međutim, laboratorijske metode, osobito one kompliciranije, nisu
lišene subjektivne i objektivne greške. Pored toga ne postoji laboratorijski
test ili metoda koja ispunjava sva tri idealna zahtjeva, tj. da bude vrlo
osjetljiva, pouzdana i visoko specifična. Od brojnih laboratorijskih metoda,
koje stoje liječniku na raspolaganju, on mora, u skladu s praktičnim potrebama,
odabirati one koje su najprikladnije i najbrže za postavljanje dijagnoze. Ako
ih neracionalno odabire i nevješto interpretira, laboratorijski nalazi su bez
koristi. Oni ne smiju bez dovoljne kliničke osnove postati vodiči dijagnoze jer
mogu tada dovesti u zabludu.
Mnogi danas s pravom ističu opasnost od mehanizirane medicine ili »medicine
laboratorijskih nalaza« kojoj moderni liječnik iskazuje puno povjerenje
zanemarujući primjenu klasičnih metoda pretraživanja i promatranje bolesnog
čovjeka kao cjeline. Nema sumnje da težnja suvremene medicine mora biti u
integraciji modernog znanja i klasičnih metoda pretraživanja bolesnika.
Bolest nije samo skup simptoma o kojima se može misliti apstraktno, bez
bolesnika, nego uključuje i njenog nosioca, bolesnog čovjeka.
Iz ove tvrdnje proistječe da liječnik mora voditi računa o simptomima i
pato-anatomskim promjenama organa, ali pri tom ne smije smetnuti s uma da je
nosilac tih promjena bolesnik, ličnost sa sebi svojstvenim duševnim životom.
Identifikacija simptoma bolesti sadržava vrlo malo podataka o intimnim,
subjektivnim poremećajima bolesnikova svijeta. Zato nije dovoljno da liječnik
pozna patofiziološka zbivanja u organizmu, nego je vrlo važno da promatra
bolesnika kao cjelinu. On mora poznavati i psihičko stanje da bi pravilno
shvatio njegovu bolest i mogao je uspješno liječiti.
Emocionalni faktori imaju važnu ulogu u nastanku i liječenju bolesti. Između
bolesti i duševnog života postoji uska povezanost jer je čovjek psihofizička
cjelina. Bolest stavlja bolesnika u nove odnose prema okolici i samom sebi, te
mijenja njegovu psihu. Reakcija bolesnika na vlastitu bolest zavisi od vrste
bolesti i od ličnosti bolesnika. Akutne bolesti mogu biti praćene strepnjom,
strahom i osjećajem neposredne ugroženosti. Kronične bolesti dovode, zbog
dugotrajne radne nesposobnosti, do osjećaja manje vrijednosti i izoliranosti,
do gubitka slobode i životnih radosti. To su somatopsihičke promjene. S druge
strane, promjene u psihičkoj sferi mogu izazvati funkcionalne poremećaje raznih
organa, koji, ako su dugotrajni, vjerojatno mogu uzrokovati organske bolesti.
Takve se pojave nazivaju psihosomatskim poremećajima ili bolestima.
Za liječnika je bolest u prvom redu skup simptoma koje nastoji povezati u
razumljivu cjelinu i shvatiti. Za bolesnika je bolest više-manje neugodan
doživljaj. Može se reći da bolesnik osjeća svoju bolest, a liječnik je misli.
Pri tome on ne smije zanemariti reakciju bolesnikove ličnosti na tu bolest, ali
mora uvijek težiti da nađe objektivne znakove na temelju kojih stvara svoje
zaključke. Drugim riječima, liječnik ne vodi računa samo o bolesti nego i o
bolesnom čovjeku. Tako se može razumjeti izreka prema kojoj ne postoji bolest
nego bolestan čovjek (Trousseau).
Stav liječnika prema bolesti ima dvojako obilježje. On se bori protiv bolesti
svim sredstvima koje mu pruža medicinska znanost, služeći se svojim znanjem i
iskustvom, ali istodobno nastoji razumjeti bolesnikovu individualnu osobu i
ostvariti što humaniji odnos prema njoj. Dobar liječnik mora imati, osim znanja
i iskustva, sposobnost uživljavanja u bolesnikovu psihu. Nerijetko će biti
potrebno da širinom svog pogleda, ne ograničavajući se isključivo na simptome
bolesti, obuhvati sve aspekte složenog fenomena bolesti. Na kraju takvo
sagledavanje bolesti i bolesnika ima eminentno praktičnu svrhu jer služi boljem
razumijevanju nastanka bolesti.
U psihološkom odnosu između bolesnika i liječnika ima mnogo subjektivnog i
individualnog što se ne može shematizirati i naučiti. Povjerenje bolesnika u
liječnika nesumnjivo je jedan od najvažnijih uvjeta za stvaranje prikladnog
emocionalnog odnosa. Pri tome valja imati na umu da se »afektivna reakcija,
koju u bolesnika izaziva liječnik, velikim dijelom zasniva na cjelokupnoj
ličnosti liječnika«. Od presudnog su značenja »plemenito zanimanje za
bolesnikove tjelesne i duševne nevolje, sposobnost uživljavanja u njegovu psihu
i potreban takt pri razmatranju osjetljivih pitanja. Sve ovo pokazuje liječnik
ne samo riječju nego i držanjem, pogledom i mimikom. Bit ovog se ne može
naučiti, može se samo upozoriti na njezinu važnost i opomenuti mladog liječnika
da mora zbog vlastitog poziva raditi na razvoju i usavršavanju vlastite
ličnosti« (Grund).
Other related posts:
