[pedijatrija] novinama7
- From: Đurđa Španović <djurdja.spanovic@xxxxxxxxxxxxxx>
- To: <pedijatrija@xxxxxxxxxxxxx>
- Date: Mon, 7 Nov 2011 10:11:04 +0100
Poštovani,
Kao član Hrvatske liječničke komore i podpredsjednik Hrvatskog epidemiološkog
društva HLZ, neugodno sam iznenađen člankom pod nazivom "Cijepljenje - spas od
zaraznih bolesti ili nepotreban rizik" u Liječničkim novinama broj 103 od 15.
listopada 2011.
O vrijednosti i prihvatljivosti pojedinih cijepiva u vlastitoj sredini treba
raspravljati na temelju stručnih argumenata i pogrešno bi bilo bez temeljite
analize i uvida u epidemiološku situaciju prihvaćati preporuke o cijepljenju
koje su često pretjerano afirmativne pod utjecajem proizvođača cjepiva.
Za takvu raspravu, koja se kontinuirano vodi u stručnim krugovima u Hrvatskoj,
treba razumjeti sve prednosti i mane pojedinih cjepiva i sa stručnim
argumentima prihvatiti ili ne prihvatiti neku preporuku koja dolazi od strane
stručnih društava, međunarodnih zdravstvenih organizacija, udruga pacijenata i
svih koji imaju legitimno pravo zahtijevati uvođenje nekog cjepiva u Program
cijepljenja ili se istome protiviti.
Međutim, nema nikakvog smisla putem medija raspravljati o tako važnoj
medicinskoj intervenciji s nekompetentnom osobom. Stoga, nemam namjeru
raspravljati s autoricom članka o dezinformacijama, generaliziranjima, uvredama
struci i pogrešno interpretiranim poluinformacijama, koje je iznijela.
O vrijednosti članka vrlo zorno govori korištena literatura. Od dvanaest
navedenih referenci, pet su sa web stranica antivakcinalnih pokreta. Najveća
sramota jest što su dva navoda s web stranice whale.to. Citiranje te web
stranice u liječničkom glasilu je uvreda za svakog liječnika. Riječ je o web
stranici koja promovira teorije zavjere, objavljuje Protokole sionskih
mudraca, kao i "dokaze" da reptilijanci (vanzemaljski reptili koji su uzeli
ljudsko obličje) upravljaju našim svijetom.
Nadalje, "stručnjaci" i "znanstvenici" koje autorica citira sa antivakcinalnih
web stranica nemaju medicinsku edukaciju (uglavnom se radi o laicima koji
djeluju kao homeopati, prodaju knjige o naturopatiji ili multivitaminske
preparate) i ne znaju ništa o znanstveno-istraživačkoj metodologiji, te nije
čudo da ne znaju interpretirati dostupne podatke, ali se čudim autorici da
takve osobe citira u svom članku.
Članak kolegice Gajski ne pruža valjane argumente za preispitivanje odnosa
koristi i rizka cijepljenja te Programa cijepljenja, već pruža argumente za
preispitivanje uređivačke politike "Liječničkih novina" i preispitivanje
kvalitete edukacije i kompetentnosti liječnika koji pišu takve članke.
Ovdje ću napisati osvrt samo na neke od iznesenih ideja u članku, ne radi
dokazivanja istine autorici članka, već radi informiranja kolega koji po
prirodi svog posla nisu detaljno upućeni u ovu temu i ne stignu provjeravati
navode iz članka.
O potencijalnim dugoročnim štetnim učincima cijepljenja autorica zaključuje
"ako računamo s prolongiranim pozitivnim učinkom cijepljenja, moramo se suočiti
i s mogućnošću da se s vremenom razvije i šteta". Međutim, u medicini nema
mjesta pretpostavkama i logičkim pogreškama poput citirane izjave, već se
korisni i štetni učinci trebaju dokazati, a znamo na koji se način dokazuju
znanstvene činjenice. Sve dok je korist od cijepljenja (u smislu sprječavanja
bolesti, komplikacija i smrti od bolesti) dokazana, a nastanak dugoročnih
štetnih učinaka nedokazan, nema mjesta takvim "što bi bilo kad bi bilo"
izjavama. Nema doista smisla navoditi ovdje brojne autore objavljenih članaka
koji dokazuju djelotvornost cjepiva na temelju kliničkih ispitivanja i
opservacijskih studija (npr. case-control studije u vrijeme epidemija).
Neobično je da autorica smatra da je "prolonigrano oslobađanje antigena" koje
slijedi nakon cijepljenja, u suprotnosti s "kratkotrajnom ekspozicijom tijekom
prirodnog susreta s infektivnim agensom". U večini slučajeva prirodna infekcija
rezultira duljom ekspozicijom prirodnom uzročniku zarazne bolesti nego
izloženost antigenu pri cijepljenju, što vjerujem da će infektolozi potvrditi.
Nadalje autorica tvrdi da nije poznato što cjepiva sadrže jer to nitko nije
istražio. Svi koji su na bilo koji način upućeni u način proizvodnje i kontrole
cjepiva tijekom proizvodnje i nakon proizvodnje, znaju u kojoj se mjeri
temeljito cjepiva ispituju na neželjene sastojke. Koliko god je istina da
postoji mogućnost da iz proizvodnje cjepiva zaostanu u konačnom proizvodu neke
tvari koje se preciznim analitičkim metodama još nisu otkrile, ta mogućnost
jednako vrijedi za apsolutno svaki lijek i medicinski proizvod, jer cjepiva se
temeljito pregledavaju na sva moguća onečišćenja i jedino je ograničenje u
postojećim metodama detekcije onečišćenja.
Ne znam što autorica misli s izjavom "Činjenica da su svojedobno Japanci zbog
značajnog porasta bolesti i smrti dojenčadi pomaknuli DiTePer vakcinu u stariju
dob, ne zvuči ohrabrujuće.", no epizoda u Japanu djeluje vrlo ohrabrujuće za
zagovornike cijepljenja. U Japanu je do 1975. korišteno cjelostanično cjepivo
protiv hripavca, koje je bilo vrlo reaktogeno i relativno slabe djelotvornosti.
Zbog pritiska javnosti, 1975. godine ukinuto je cijepljenje protiv hripavca u
dojenačkoj dobi, ali je nastavljeno cijepljenje djece starije od dvije godine,
s vrlo niskim cjepnim obuhvatima (oko 10%). U vrijeme prije nego što je
cijepljenje ukinuto, unatoč relativno lošem cjepivu, uz cjepne obuhvate od 80%
u Japanu je bilo oko 400 slučajeva hripavca godišnje i bilježili su se
sporadični slučajevi smrti od hripavca. U tri godine nakon što je cijepljenje
ukinuto, zabilježeno je 13000 oboljelih i 113 smrti od hripavca. Nakon toga je,
dakako, cijepljenje protiv hripavca vraćeno u program cijepljenja u dojenačku
dob i incidencija bolesti se smanjila.
Korelacija koju su Miller i Goldman našli u svom "otkriću" ne govori apsolutno
ništa o uzročno-posljedičnoj vezi cijepljenja i smrtnosti dojenčadi, što zna
prepoznati svaki liječnik nakon edukacije o metodologiji znanstvenog
istraživanja na medicinskom fakultetu. Naime, ekološka studija, poput njihove,
može poslužiti samo za postavljanje hipoteza, ali ne može se na temelju takvog
istraživanja potvrditi hipoteza.
O djelotvornosti cjepiva stav je autorice jednak neutemeljnim stavonima koji se
ponavljaju na antivakcinalnim web stranicama te zaključuje da "ne postoje
izravni dokazi o djelotvornosti cjepiva u sprečavanju bolesti u vezi s kojima
se primjenjuju". Na ovo nemam ništa drugo za reći, osim da svatko tko si da
imalo truda, može pronaći tisuće radova objavljenih u stručnoj i znanstvenoj
literaturi koji dokazuju djelotvornost različitih cjepiva. Na temelju
znanstveno dokazanih činjenica objavljeni su i udžbenici iz područja
vakcinologije koji objektivno prikazuju prednosti i slabosti cijepljenja.
Drago mi je da je autorica otkrila da postoji razlika između imunogenosti koja
se određuje serološkim testiranjem i kliničke djelotvornosti cjepiva. Međutim,
žalosno je što misli da se radi o novom otkriću koje je samo njoj poznato i ne
shvaća da svi koji se bave cijepljenjem itekako imaju na umu ograničenja
korelacije između imunogenosti i kliničke djelotvornosti. Napisati da se
Agencija za lijekove i medicinski stručnjaci pri izjašnjavanju o učinkovitosti
cjepiva oslanjaju samo na podatke o imunogenosti je uvredljivo i pokazuje
zabrinjavajuću razinu neinformiranosti o predmetnoj temi. Samo primjera radi,
predložio bih zainteresiranima da pročitaju stav Službe za epidemiologiju
zaraznih bolesti o HPV cjepivu, u kojem se razmatra odnos imunogenosti i
djelotvornosti dva registrirana cjepiva
http://www.hzjz.hr/epidemiologija/hpv_stav.htm ).
Autorica iznosi podatak da se djelotvornost BCG cjepiva u sprečavanju plućne
tuberkuloze kreće u različitim studijama od 0 do 80%. Međutim, autorica je
propustila informaciju da svrha BCG cijepljenja nije reducirati plućnu
tuberkulozu, već diseminirane oblike tuberkuloze, poput tuberkuloznog
meningitisa i milijarne tuberkuloze, koje se prvenstveno javljaju u dječjoj
dobi. Zahvaljujući BCG-iranju, uz postojeću incidenciju plućne tuberkuloze, na
koju cijepljenje doista ima vrlo ograničen učinak, diseminirani oblici
tuberkuloze u dječjoj dobi su praktički eliminirani u Hrvatskoj. To je rezultat
djelotvornosti BCG-a od 70% do 100% u sprečavanju milijarne tuberkuloze i
tuberkuloznog meningitisa koji je smrtonosan.
U lamentiranju o djelotvornosti cjepiva protiv hripavca, autorica zaključuje da
u epidemijama obolijevaju i cijepljena djeca te postavlja pitanje kvalitete
cjepiva i trajanja zaštite uz podsjećanje da je prirodni imunitet obično
doživotan, a onaj induciran cjepivom nije, te da cijepljene osobe obolijevaju u
kasnijoj dobi. Svatko tko zna epidemiologiju i kliniku hripavca i svojstva
cjepiva protiv hripavca, razumije da cjepivo protiv hripavca, iako pruža
zaštitu relativno kratkog trajanja, služi svojoj svrsi. A to je sprečavanje
bolesti kod najmlađe djece, kod koje je hripavac vrlo teška bolest s
neurološkim komplikacijama i značajnom smrtnošću. Bili bismo svi sretni da
cijepljenje protiv hripavca pruža doživotnu zaštitu i da se time bolest
eliminira iz populacije, ali i ovako nesavršeno cjepivo je jedini efikasan
način za reducirati teške oblike bolesti i smrti kod male djece.
Navod da se poliomijelitis danas smatra blagom bolešću jer se smanjila
virulencija uzročnika je netočna i tu nemam što drugo dodati. Stvarno još
nikada nisam čuo da netko smatra poliomijelitis blagom bolešću, pa čak ni iz
redova protivnika cijepljenja.
Navod iz članka "Tvrdnja da je difterija eradicirana zahvaljujući cijepljenju
potpuno je nelogična, jer s obzirom na to da cjepivo ne sadrži uzročnika, već
samo toksoid, u tijelu stvaraju antitijela na proizvod bakterije, a ne na samu
bakteriju, što znači da cjepivo ne može utjecati na njezino širenje u
populaciji" također je netočna. Destrukcija sluznice toksinom je povoljan
čimbenik za širenje uzročnika u populaciji. Ako zbog neutralizacije toksina
izostane oštećenje tkiva (sluznice), inficirana osoba kraće nosi uzročnika na
sluznici, izlučuje ga u manjoj mjeri i manja je mogućnost prijenosa infekcije
na kontakte. Na taj način protutijela usmjerena na toksin neizravno utjeću na
smanjenje cirkulacije korinebakterje difterije u populaciji. Opet, netko to ne
zna, ne bi trebao na tu temu tome pisati u novinama koje čitaju liječnici.
Navod "Epidemiologija bolesti protiv kojih se cijepimo poklapa se s
epidemiologijom onih protiv kojih nema masovne vakcinacije" je netočan.
Činjenica je da incidencija bolesti vezanih uz niske higijenske uvjete,
pothranjenost i siromaštvo, opada i bez cijepljenja. Tako su hepatitis A i
dizenterija praktički eliminirane bolesti u Hrvatskoj i bez cijepljenja.
Međutim, bolesti koje se prenose kapljičnim putem, aerogeno i spolnim putem ne
opadaju bez cijepljenja, ili im incidencija opada znanto sporije nego bolesti
protiv kojih se cijepi, a prenose se na jednak način. Netko tko prati kretanje
zaraznih bolesti, analizira kretanje prema dobnim skupinama i zna
interpretirati podatke vrlo jasno vidi da je brzina redukcije incidencije
značajno veća kod bolesti protiv kojih se cijepi.
Navod da "Cjepiva iz obaveznog kalendara kojima se djeca izlažu već
desetljećima (DiTePer, polio, MoPaRu) zahtjevaju temeljito preispitivanje
djelotvornosti i potrebe za primjenom" pokazuje da autorica nije svjesna da se
za sva ta cjepiva kontinuirano temeljito preispituju djelotvornost i potreba za
tim cjepivima u kalendaru. Taj je navod floskula kojom se koriste protivnici
cijepljenja koji misle da se cjepiva uvode u Kalendar prepisujući preporuke
proizvođača, raznih udruga pacijenata, stručnih društava, bez temeljite
evaluacije potrebe i vrijednosti cjepiva. Kad bi korisnici tih floskula bili
upućeni u postupak donošenja preporuka za cijepljenje koje dolaze od
mjerodavnih zdravstvenih ustanova, ne bi im palo na pamet takve stvari
izjavljivati.
U lamentiranju o cjepivu protiv hepatitisa B autorica iznosti nekoliko potpunih
dezinformacija. Klinička djelotvornost cjepiva nije nimalo upitna kao što
autorica tvrdi (preko 95% imunokompetentnih osoba nakon tri doze cijepiva je
zaštićeno od bolesti i ta se zaštita u ovom trenutku smatra doživotnom) i
iskustvo je pokazalo da se cijepljenjem rizičnih skupina (što autorica
predlaže) ne može smanjiti javnozdravstveni značaj hepatitisa B.
O HPV cjepivu je izneseno još i više dezinformacija. Genotipovi 16 i 18 nisu u
populaciji "rijetki". Genotip 16 je najčešći uzročnik raka cerviksa u
Hrvatskoj. Ne znam što znači navod "veza s karcinomom grla maternice je
problematična", ali pretpostavljam da taj navod ne uvažava znanstveno dokazanu
činjenicu da je perzistentna HPV infekcija nužan preduvjet razvoju raka grlića
maternice. Da "cjepivo nema dokazanu kliničku učinkovitost" može izjaviti samo
netko tko je dramatično uskraćen za stručnu literaturu kojom su izneseni
rezultati kliničkih ispitivanja HPV cjepiva, koja su provedena na većem broju
ispitanica nego ijedno cjepivo ranije. Djelotvornost oba registrirana HPV
cjepiva u sprečavanju perzistentne infekcije i displazija cerviksa visokog
stupnja (HSIL) uzrokovanih genotipovima sadržanima u cjepivu je preko 90% i
djelotvornost tako visoke razine je održana cijelo vrijeme od početka kliničkih
ispitivanja do sada.
Izjava "Medicinski postupci, odnosno tehnologija upitne vrijednosti uvodi se i
održava pod pritiskom medicinske industrije i globalnih centara moći uz
svesrdnu pomoć lokalnih političara i medicinskih stručnjaka koji u tome vide
osobni interes" je u kontekstu pisanja o Programu cijepljenja drsko optuživanje
cijele struke te ultimativni dokaz da autorica članka nema pojma tko i na koji
način donosi preporuku o Programu obveznih cijepljenja u Hrvatskoj.
Citiranje Cochrane-ovih preglednih članaka na prvi pogled daje dojam
kakvog-takvog kredibiliteta članku na koji pišem ovaj osvrt, ali ako se
pročitaju Cochrane-ovi članci, vidi se da su njihovi rezultati dijelom
pogrešno interpretirani od strane autorice. Da ne ulazim u seciranje svake
riječi iz svakog članka, osvrnut ću se samo na izjavu autorice o rezultatima
jednog od tih preglednih članaka (Jefferson et. al. Vaccines for preventing
influenza in healthy adults. 2010). U izjavi "Autori Cochraneovih sustavnih
pregleda analizirali su učinkovitost i sigurnost vakcina protiv gripe u brojnim
istraživanjima provedenim proteklih 40 godina na više desetaka tisuća
ispitanika. Našli su skromnu korist u populaciji između 16 i 65 godina, no i
nju su doveli u pitanje s obzirom na to da su značajan broj studija financirali
proizvođači vakcina, a njihovi su rezultati pristrani." autorica ne kaže o
kojem je to skromnom učinku riječ. Naime, radi se o skromnom učinku u redukciji
simptoma gripe u populaciji. To ne znači da su našli da je efikasnost cjepiva
skromna u sprečavanju gripe, već da je efikasnost skromna u sprečavanju tzv.
"influenza-like illness", sindroma koju mogu uzrokovati brojni respiratorni
virusi koji u sezoni gripe cirkuliraju u populaciji.
Jefferson i suradnici za učinkovitost cjepiva u sprečavanju simtptoma gripe
(neovisno o etiologiji) upotrebljavaju izraz effectiveness (pridjev:
effective), a za djelotvornost u sprečavanju gripe (bolesti uzrokovane virusom
influence) upotrebljavaju izraz efficacy (pridjev: efficacious). Evo što
zaključuju o djelotvornosti cjepiva u sprečavanju gripe: "Against influenza
symptoms vaccines were 73% efficacious (54%
to 84%) when content matched WHO recommendations and circulating strain but
decreased to 44% (95% CI 23% to 59%) when it did not".
Prema tome, djelotvornost u sprečavanju gripe je po njihovom od 44% do 73%. To
mi ne djeluje niti skromno, kao što je navedeno u Liječničkim novinama, niti
nedjelotvorno kao što je autorica izjavila na RTL dnevniku 4. studenog.
Liječnike se ne drži u neznaju, kako autorica članka navodi, već se liječnike
kontinuirao educira o cijepljenju, ali ne sjećam se da je autorica članka bila
na ijednom stručnom skupu o cijepljenju koji je organizirala zdravstvena
ustanova koja donosi prijedlog Programa cijepljenja.
(literatura dostupna na zahtjev)
S poštovanjem,
Prim. mr. sc. Bernard Kaić dr. med.
Voditelj Odjela za cijepljenje
Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti
Hrvatski zavod za javno zdravstvo
e-mail: bernard.kaic@xxxxxxx
Other related posts:
- » [pedijatrija] novinama7 - Đurđa Španović
