Objavljeno: 13.07.2011.
Citodijagnostika
dojke u primarnoj zaštiti
Rak dojke najčešća je zloćudna bolest u žena. Rano
otkrivanje je od vitalne važnosti za ženu, kako za
perspektivu njezina liječenja tako i u mnogim
slučajevima i potpuno izlječenje. Metastatska bolest,
koja je u pravilu neizlječivo stanje, razvije se u
približno 50% bolesnica. Simptomi koji upozoravaju na
rak su najčešće promjene oblika i veličine dojke; čvor
u dojci ili u pazuhu; uvlačenje kože ili bradavice
dojke; promjena izgleda kože dojke ili bradavice
(zadebljanje, crvenilo, ljuskasta koža, upala) i
iscjedak (ugrušak krvi ili bistra tekućina koja se
javlja iz bradavice).
- Autori:
- Željka
Znidarčić
- |
- Tatjana
Jeren
- |
- Gordana
Kaić
- |
- Ika
Kardum - Skelin, i sur.
Samopregled
i anamneza
Samopregled dojke treba
provoditi redovito, svaki mjesec u isto vrijeme, 5
do 8 dana menstrualnog ciklusa, računajući od prvog
dana pojave mjesečnice.
Samopregled dojke otkrit će ove
znakove upozorenja, potrebno ga je provoditi
redovito, svaki mjesec u isto vrijeme (5 do 8 dana
menstrualnog ciklusa, računajući od prvog dana
pojave mjesečnice). Ako žena više nema mjesečnicu,
pregled dojki bi trebalo i dalje nastaviti isti dan
svaki mjesec. Međutim, svaka kvržica koja se napipa
u dojci ne mora značiti zloćudni tumor, ali je važno
da žena odmah ode liječniku da bi se ustanovilo
podrijetlo kvržice. Rizik od javljanja raka dojke
raste s dobi. Osobitu pažnju treba posvetiti
anamnestičkim podacima kao što su: postojanje raka
dojke u obitelji (majka, baka ili sestra te dob
članova obitelji kod nastanka bolesti); starijim
prvorotkinjama (rođenje prvog djeteta nakon 30-te
godine); duljini izloženosti estrogenima itd.
Visokog rizika su i žene s genetskim promjenama
(promjene u određenim genima - BRAC1, BRAC2); žene s
već operiranim malignim promjenama u dojci (naročito
ako su lezije bile bilateralne) kao i žene kod kojih
su ranije dijagnosticirane promjene s atipijama
(atipične duktalne ili lobularne hiperplazije) te
lobularni ili duktalni karcinom in situ.
Gdje je
mjesto citologije u dijagnostici bolesti dojke?
Ultrazvuk, kao dijagnostička
metoda u ranom otkrivanju raka dojke je metoda
izbora za žene mlađe dobi (do 40. godine).
Mamografija je nezamjenjiva, slikovna dijagnostička
metoda u otkrivanju malignih bolesti dojke, osobito
ranih stadija. Izvodi se u premenopauzalnih žena u
prvoj polovici ciklusa, a uz ultrazvuk značajno
podiže točnost dijagnostike zloćudnih i dobroćudnih
bolesti dojke.
Algoritmi pretraga za rano
otkrivanje raka dojke ne mogu spriječiti nastanak
bolesti, ali mogu pomoći u pravovremenom otkrivanju
raka u najranijim stadijima kada je uspješnost
liječenja najveća. Liječnik primarne zaštite prva je
stručna osoba koja će procijeniti rizičnu skupinu
žena prema ranije navedenim parametrima, informirati
ih kako napraviti samopregled dojki kao dopunu
kliničkom pregledu (inspekciji i palpaciji).
Ultrazvuk, kao dijagnostička metoda u ranom
otkrivanju raka dojke je metoda izbora za žene mlađe
dobi (do 40. godine). Mamografija je nezamjenjiva,
slikovna dijagnostička metoda u otkrivanju malignih
bolesti dojke, osobito ranih stadija. Izvodi se u
premenopauzalnih žena u prvoj polovici ciklusa, a uz
ultrazvuk značajno podiže točnost dijagnostike
zloćudnih i dobroćudnih bolesti dojke. Kod žena
mlađih od 40 godina, mamografija se izvodi samo ako
za to postoji potreba. U novije vrijeme ima sve više
zahtjeva za magnetskom rezonancom. Njena prednost je
što spada u neinvazivne dijagnostičke metode, žene
nisu izložene zračenju, ali joj je nedostatak što
znatno poskupljuje dijagnostiku što je još uvijek
čini nedostupnom širokom krugu. Međutim, i dalje
ostaje pitanje da li može u potpunosti zamijeniti
tkivnu dijagnostiku (citologiju ili
patohistologiju).
Aspiracijska
citologija
Aspiracijska citologija se
godinama upotrebljava u dijagnostici promjena na
dojci i još uvijek je najekonomičniji način
dijagnosticiranja promjena dojke. Tri glavna
područja u kojima aspiracijska citologija ima
jedinstvenu ulogu su slijedeća:
a) dijagnostika kod simptomatskih bolesnica kao dio
trostruke procjene,
b) određivanje stadija karcinoma dojke, naročito
prijeoperacijska aspiracija limfnih aksilarnih
čvorova i/ili citologija intraoperacijskih otisaka
sentinel limfnih čvorova i
c) dijagnosticiranje metastaza u udaljenim
žarištima.
Indikacije
za citološku punkciju
Indikacije za citološku punkciju
i druge tkivne dijagnostičke pretrage su klinički
suspektne (palpabilne) lezije dojke, regionalnih
limfnih čvorova, kožne promjene, po potrebi punkcija
koštane srži; ultrazvučno ili mamografski suspektne
(nepalpabilne) lezije dojke i regionalnih limfnih
čvorova; iscjedak bilo da je spontan ili provociran;
promjene bradavica dojke te intraoperativna
citologija tzv. otisak.
Koji
uvjeti moraju biti zadovoljeni za citodijagnostiku
promjena u dojci?
Ako punkciju vrši citolog
neadekvatnost materijala se kreće od 1-6% (što ovisi
i o samoj prirodi promjene), a u slučajevima kad
punkciju rade ostali kliničari ili dijagnostičari
neadekvatnost uzorka se kreće do 43%.
Punkcije se moraju obavezno
izvoditi pod kontrolom UZV ili stereotaktički pod
mamografskom kontrolom ukoliko promjene nisu
vidljive ultrazvukom (npr. mikrokalcifikati);
punkciju radi citolog uz liječnika koji vizualizira
promjenu ultrazvučno ili stereotaktički (ukoliko
punkciju radi liječnik druge specijalnosti mora biti
educiran u tehnici punktiranja i pravljenja razmaza
od strane citologa). Širenjem privatne prakse
postoji tendencija da se liječnici koji nisu
upoznati s postupkom dobivanja i pripreme citoloških
uzoraka odvažuju da sami uzimaju uzorke i šalju
citolozima. Ako punkciju vrši citolog neadekvatnost
materijala se kreće od 1-6% (što ovisi i o samoj
prirodi promjene), a u slučajevima kad punkciju rade
ostali kliničari ili dijagnostičari neadekvatnost
uzorka se kreće do 43%. Točnost citološkog nalaza
punktata dojke ovisi o timskom radu; vizualizaciji
promjene koja se citološki obrađuje (ultrazvučno ili
mamografski); iskustvu osobe koja vrši punkciju i
adekvatnosti dobivenog uzorka; ispravno učinjenom
razmazu i obradi materijala te na kraju iskustvu
citologa.
Uzorci za
citološku analizu
Ako je citološki nalaz
negativan, a mamografski i ultrazvučni nalazi
suspektni, bolesnica se upućuje na patohistološku
verifikaciju.
Uzorci za citološku analizu
palpabilnih i nepalpabilnih lezija u
premenopauzalnih žena uzimaju se punkcijom tankom
iglom (promjera 0,8 do 0,9 mm odnosno 18-20 gauge) u
prvoj polovici ciklusa kod žena u generativnoj dobi
(obično 5-8. dan ciklusa), a daljnji postupak ovisi
o citološkom, ultrazvučnom i/ili mamografskom
nalazu. Ako je citološki nalaz negativan, a
mamografski i ultrazvučni nalazi suspektni,
bolesnica se upućuje na patohistološku verifikaciju.
Iscjedak se također kod premenopauzalnih žena uzima
u prvoj polovici ciklusa (uzimaju se tri neovisna
uzorka kroz tri dana), a daljnji postupak ovisi o
citološkom nalazu. U zadnje vrijeme kao alternativa
citologiji koristi se biopsija širokom iglom tzv.
core biopsija (CB). Core biopsiju kao alternativnu
dijagnostičku metodu treba primjenjivati odmjereno,
u situacijama gdje je vjerojatnije da će ova metoda
pružiti dijagnostički vrijedne podatke, npr. u
dijagnostici mikrokalcifikata te kod klinički jasnog
maligniteta gdje se planira prijeoperacijska
kemoterapija.
Što
uključuje nalaz aspiracijske punkcije dojke tankom
iglom (FNAC)?
Citološko mišljenje uključuje
konačnu dijagnozu ako je moguće: ciste, upalne
promjene, fibroadenom, fibrocističnu bolest s/bez
proliferacije epitela (s/bez atipične hiperplazije)
ili malignu promjenu.
Prema preporukama Radne grupe
Hrvatskog društva za kliničku citologiju, nalaz
aspiracijske punkcije dojke tankom iglom (FNAC)
uključuje: kvalitetu dobivenog materijala,
mikroskopski opis i citološko mišljenje. Citološko
mišljenje uključuje konačnu dijagnozu ako je moguće:
ciste, upalne promjene, fibroadenom, fibrocističnu
bolest s/bez proliferacije epitela (s/bez atipične
hiperplazije) ili malignu promjenu.
Ako se ne može postaviti konačna
dijagnoza slijede preporuke za dalji postupak:
(A) ponovna punkcija (1. atipična hiperplazija,
vjerojatno benigna; 2. atipična hiperplazija i
hormonalna nadomjesna terapija /HRT/ - ponoviti
punkciju nakon 3-mjesečnog prekida HRT);
(B) core-biopsija (1. ponovljena punkcija s nalazom
atipične hiperplazije; 2. FNAC negativna ali UZV
i/ili mamografski suspektna promjena; 3. citološki
nedefinirana suspektna promjena i 4.
mikrokalcifikacije ako je stereotaktički izvedena
aspiracija negativna) ili
(C) otvorena kirurška biopsija (1. suspektan nalaz
core-biopsije ili 2. FNAC/CB - maligne promjene).
|