On Nov 21, 2013, at 9:02 AM, Jamie Kerkstra wrote:
Consentimiento informado para la angiografía con fluoresceína /
indocianina verde Angiografía
Yo __________________ __________________________ Entender que
fluoresceína / angiografía con verde indocianina ha sido
recomendado por mi médico para ayudar en el diagnóstico y el
tratamiento de mi enfermedad de los ojos. Entiendo que la
fluoresceína, en general, se inyecta en una vena en el brazo, el
antebrazo o la mano. La circulación de la fluoresceína / tinte
verde de indocianina se registra a continuación, fotográficamente.
La angiografía con fluoresceína
Entiendo que todos los pacientes experimentan dos efectos
secundarios: 1) la piel se vuelve un tinte amarillo de seis a
ocho horas, y 2) la orina se vuelve naranja por hasta 36 horas
después de la prueba. El agua potable ayudará a mi significa
quitar importancia a esto. Si durante la inyección, pueden
producirse fugas de tinte fuera de una vena frágil poco de ardor
localizada y coloración amarilla de la piel. Entiendo que se
pueden presentar reacciones alérgicas a fluoresceína. Las
reacciones alérgicas pueden ser leves, con sólo erupciones en la
piel y picazón, o puede ser grave con resultado de choque
vascular que puede ser potencialmente mortal.
SÓLO PARA MUJERES: La angiografía con fluoresceína no se realiza
habitualmente en las mujeres embarazadas en los EE.UU., aunque no
hay evidencia científica sugiere que puede causar daños al feto.
Yo declaro que no estoy embarazada.
Indocianina GREEN ANGIOGRAFÍA
Entiendo que los pacientes pueden experimentar efectos
secundarios: Si durante la inyección, se pueden presentar algunas
manchas verdes localizada de la piel fugas de tinte fuera de una
vena frágil. Entiendo que las reacciones alérgicas a la
indocianina verde puede ocurrir. Las reacciones alérgicas pueden
ser leves, con sólo erupciones en la piel y picazón, o en raras
ocasiones pueden ser graves resultando en un choque vascular que
puede ser potencialmente mortal. Las reacciones alérgicas graves
pueden ocurrir si usted es alérgico al yodo o alérgica a los
mariscos. Las personas con alergias a los mariscos o yodo no
debería tener el tinte.
He tenido la oportunidad de discutir este procedimiento y todas
las complicaciones razonables con mi médico y he tenido mis dudas
acerca del procedimiento. Si yo no estoy viendo a un médico en el
VirginiaRetina Center hoy, entiendo que tengo la oportunidad de
hacer un médico en el Virginia Retina Centro sobre este examen y
tener mis preguntas contestadas por él / ella. Estoy satisfecho
con las explicaciones escritas y verbales que se han dado a mí.
Además, entiendo que este consentimiento se colocará en mi carta
y puede ser utilizado como un consentimiento de pie para el
futuro fluoresceína / indocianina angiografías si se recomiendan
para mí.
Fecha: ________________ Firma: _____________________________________
Angiografía administrado por:
___________________________________________________________
Fotógrafo / Firma Técnico
Jamie Kerkstra
Virginia Retina Center
19500 Sandridge Way, Suite 240
Leesburg, VA 20176
(703) 443-0015
fax (703) 738-7157
jkerkstra@xxxxxxxxxxxxxxxxxx
The materials in this e-mail are private and may contain
Protected Health Information. If you are not the intended
recipient be advised that any unauthorized use, disclosure,
copying, distribution or the taking of any action in reliance on
the contents of this information is strictly prohibited. If you
have received this e-mail in error, please immediately notify the
sender via telephone at 703-443-0015 or by return e-mail.
-----Original Message-----
From: optimal-bounce@xxxxxxxxxxxxx [mailto:optimal-
bounce@xxxxxxxxxxxxx] On Behalf Of Retina & Vitreous Center
Sent: Thursday, November 21, 2013 10:56 AM
To: optimal@xxxxxxxxxxxxx
Subject: [optimal] ICG Explanation is Spanish
Hi Everyone,
Brad here at the Retina and Vitreous Center in Ashland OR.
Does anyone have a sheet that explains the ICG in Spanish that I
could have, I thought we had one but can not find it at this time.
We have a Spanish only speaking pt and it would be better to have a
description in Spanish then to try to get through with my broken
Spanish.
Please.
Thanks,
Brad
