[medurgit] RE-Traumi Sternali

  • From: "Giorgio Folgheraiter" <gfolgheraiter@xxxxxxxxxxx>
  • To: medurgit@xxxxxxxxxxxxx
  • Date: Fri, 19 Nov 2004 15:22:54 +0000

Ciao Marco,

24 ore dovrebbero essere sufficienti purchè si assicuri un follow-up 
domiciliare adeguato e dando per scontato l'accertamento di lesioni 
associate (altre sedi, meccanismo del trauma, ecc.ecc.). Un protocollo 
diagnostico accettabile può essere RX torace, ECG all'ingresso, 
ECOCARDIOGRAMMA transtoracico (TTE) e troponina a 6 ore (se negativa; 
altrimenti dosaggi seriati). In sostanza i problemi di più difficile 
identificazione parrebbero essere quelli correlati alla 
presenza/assenza/rilevanza clinica della contusione miocardica e quelli 
connessi alle aritmie tardive.
Mi permetto una breve disamina al riguardo, anche per sentire il tuo parere 
(o quello di altri). Ho fatto una breve ricerca "introduttiva"  che però non 
ha i criteri dell' EBM !! (solo Medline, non ho eseguito una valutazione 
critica della letteratura raccolta.... ma è pur sempre un punto di 
partenza).
Il problema della CONTUSIONE MIOCARDICA alla fine e' la sua definizione: un 
range di lesioni che va da piccole areee di petecchie subepicardiche o 
subendocardiche alla contusione a tutto spessore della parete cardiaca, con 
VDX particolarmente esposto perche' "davanti" (Kirklin JW, Barrat-Boys BG, 
Cardiac Surgery, II Edit, vol. 2, 1629-1633, Churchill-Livingstone Inc 
1993). Il trauma chiuso puo' pero' dare lesion icardiache vere e proprie (il 
discorso quindi vale anche per le fratture sternali sebbene in linea di 
massima il meccanismo in ballo sia una compressione del cuore 
sterno-colonna): lesioni di parete libera del cuore, del setto IV, 
dell'apparato tensore delle valvole AV, delle cuspidi aortiche, raram una 
fistola coronarica post-traumatica alle camere cardiache, ecc. ecc. (ancora 
Kirklin). In caso di rottura cardiaca: immediato e severo tamponamento 
cardiaco (clinica, ECO), a meno che non si rompa anche il pericardio 
(emorragia). Ma essa puo' anche non verificarsi per diversi giorni dal 
trauma (sempre Kirklin). La rottura del setto IV di solito si ha subito 
(soffio, clinica, ECO) e se larga da' ipertensione polmonare con bassa 
portata. La rottura di valvola AV di solito e' immediata (piu' spesso la 
tricuspide ed in tal caso con manifestazioni cliniche iniziali minime tanto 
che la diagnosi puo' non essere sospettata inizialmente e possono passare 
settimane prima di porla). Meno frequente la rottura dell'apparato tensore 
della mitrale (improvvisa ipertensione polmonare con sintomi rapidi compreso 
EPA importante). Rara la rottura della valvola aortica (EPA se due cuspidi 
rotte, ma i sintomi possono rendersi evidenti solo dopo un intervallo 
apparentemente libero) (sempre Kirklin citato). Quindi a mio avviso motivi 
piu' che sufficienti per TTE precoce e follow up adeguato (al limite 
prevedere un TTE nel follow up stesso se la clinica lo permette e se il TTE 
non e' disponibile subito). Tornando alla contusione miocardica secondo 
l'ATLS si fa diagnosi solo ispezionando il miocardio. In effetti pero' essa 
puo' anche definirsi dalle sequele che la indicano, quali aritmie e 
disfunzione del VSx, in sostanza ipotensione, bassa portata, ecc. ecc. (Kaye 
P., O'Sullivan I, Emerg Med J 2002 Jan; 19 (1): 8-10).
Per quanto riguarda il TTE nelle fratture sternali, in effetti puo' rilevare 
versamento pericardico e/o anomalie della cinetica segmentaria (VDX o VSx) 
anche se ECG ed RXT (od anche CK-MB) normali, sebbene cio' sia improbabile 
(Juan CW. et al, Kaoshiung J Med Sci 2002, Jul; 18 (7): 363-7, case report; 
Wiener Y. et al., Am J Emerg Med 2001 Sep; 19 (5): 403-5, studio 
retrospettivo; ma anche Yilmaz EN et al, Eur J Emerg Med 1999 Dec; 6 (4): 
293-5). Insomma andrebbe fatto laddove possibile anche se dati definitivi 
che permettano di identificare l'ECO come esame imprescindibile precoce 
parrebbero scarsi a meno che non vi sia un aumento significativo della 
troponina, identificabile come marker sensibile di contusione miocardica 
(Rajan et al, J Trauma 2004 Oct; 57 (4): 801-808;   Collins JN et al, Am 
Surg 2001 Sep; 67 (9): 821-5;  Mori et al., Ital Heart J 2001 Mar; 2 (3): 
222-7).  Qualcuno al proposito propone 1.05mug/L come valore oltre il quale 
si deve andare in approfondimento (Rajan et al, J Trauma 2004 Oct: 57 (4): 
801-808), altri 1 ng/ml (ma siamo li'!!) come valore risultato correlato ad 
ECO Transesofageo (TEE) positivo per lesione miocardica significativa 
riscontrando invece come livelli fra 0.4 e 1 ng/ml potessere essere 
indicativi di microlesioni miocardiche non diagnosticabili con ECO (TTE o 
TEE; Mori et al., Ital Heart J 2001 Mar; 2 (3): 222-7.
Le ARITMIE tardive non paiono essere un particolare problema in assenza di 
riscontri indicativi di lesione miocardica da trauma (Peek GJ et al, Injury 
1995 Jul; 26 (6): 385-8).
L' EMATOMA retrosternale pare essere indifferente rispetto a lesioni 
associate (rottura cardiaca od aortica) diversamente dall'allargamento del 
mediastino all' RX (Rashid MA, Eur J Surg 2001 Apr; 167 (4): 243-8, 
casistica di 418 pazienti con trauma toracico chiuso di cui solo 29 con 
frattura sternale ed 11 con ematoma retrosternale da pochi mm a 2cm).
INSOMMA: e' prudente prevedere COMUNQUE un adeguato minimo follow-up a 
domicilio per complicanze tardive quali quelle da insufficienza della 
tricuspide o da rottura del SIV, o da ascesso mediastinico posttraumatico 
(questo particolarmente in chi ha ematoma sternale, in chi utilizza droga 
ev, in presenza di fonti di infezioni stafilococciche quale per es CVC: 
Cusceri et al., J Trauma 1999 Sep; 7 (3): 551-4).
OVVIE le considerazioni riguardo alla gestione del dolore a domicilio, 
particolarmente negli anziani o comunque in chi e' piu' esposto ai rischi 
derivati dall'ipoventilazione antalgica (a mio avviso terapia NON al bisogno 
ma di copertura, verificandone efficacia !!).
ULTIME CONSIDERAZIONI:
1) le casistiche sulle fratture sternali sono scarse (pochi casi negli anni) 
e di per se' il problema non pare si presti facilmente a studi rigorosi (RCT 
ecc ecc).
2) Rimanderei anche a www.bestbets.org "Admission not needed for 
uncomplicated sternal fractures" , elaborato dal Gruppo di Manchester e 
sicuramente rigoroso dal punto di vista EBM.

Giorgio.

Giorgio Folgheraiter, Medico 118,  Trentino-Emergenza 118.




. ATLS: vera diagnosi solo dall'ispezione diretta del miocardio.

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